«Глубокое густое тепло разливается по всему кишечнику, по всему животу. Согревается низ живота. Нижняя часть живота теплая. Переваренная пища проходит по всему кишечнику свободно, без задержек, без неприятных ощущений. За ночь кишечник хорошо подготавливается к стулу. Наутро регулярный стул, свободный и безболезненный. Кишечник опорожняется легко и без усилий. Я обхожусь без слабительных для опорожнения кишечника. Мой кишечник опорожняется автоматически. При любом волнении в животе тепло и покой».
При проведении психодинамической терапии учтите следующие моменты. Больные спастическими запорами проявляют черты «анального характера», описанного Фрейдом: упрямство, любовь к порядку и бережливость; в крайней форме – нетерпимость, педантизм и скупость. Отмечаются также пессимизм, пораженчество, недоверие, ощущение себя нелюбимым. Спазмы толстого кишечника, приводящие к запорам, обычно связаны с фрустрациями, прежде всего сексуальными. Удержание кала и акт дефекации ассоциируется с чувством независимости и самоконтроля. Задержка кала означает власть над материнской фигурой или месть ей за фрустрации.
При хронических запорах выявляются следующие психодинамические механизмы: телесный радикал протестной реакции; попытка удержать, чтобы выстоять; отступление в страхе; страх и защита от чрезмерной отдачи; ассоциации дефекации с «грязными» побуждениями, воспринимаемыми с чувством вины или как опасные и поэтому отвергаемыми. У людей, которых воспитывали в пуританском духе, слишком рано и очень строго приучали к навыкам опрятности, сдержанности и самоконтроля, дефекация ассоциируется с грязью и распущенностью. Частота запоров у женщин может быть обусловлена анатомической близостью ануса и влагалища, в результате чего женщина больше следит за моральной и физической чистотой и эстетикой.
Поносы связаны с тревожным ожиданием неприятности и чувством беспомощности (например, экзаменационная лихорадка, сопровождаемая «медвежьей болезнью»). Понос нередко выражает сопротивление желанию забеременеть и фантазиям поглощения объекта анусом. Чередование запоров и поносов отражает кастрационную тревогу, смещенную к анальной сфере. Завершите терапию анализом межличностных отношений и их коррекцией.
● Бывает ли у вас иногда ощущение, что вы «не можете дойти до туалета», «не можете ни взад ни вперед», попадаете в тупик, останавливаетесь на пороге, идя в туалет?
● Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?
● Имеете ли вы привычку опорожнять кишечник только в строго определенные часы, а в других случаях сдерживаться?
● Курите ли вы после туалета?
● Вы очень следите за чистотой и гигиеной?
● Претит ли вам посещать чужой туалет?
● Часто ли у вас нет времени, чтобы сходить в туалет?
● Подавляете ли вы в таких случаях свою потребность?
● Открыто ли вы выражаете свое мнение у себя на работе или скрываете, утаиваете свои мысли?
● Воздерживаетесь ли вы от замечаний, которые охотно сделали бы? По какой причине?
● Имеете ли вы тенденцию «сдерживаться», вместо того чтобы «израсходоваться»?
● Склонны ли вы ставить потребности других людей выше, чем ваши собственные, сдерживаться?
● Часто ли вы находите причину поворчать, быть недовольным?
● Часто ли вы приглашаете гостей? Щедры ли вы при этом?
● Щедры ли вы в финансовом отношении или «считаете каждую копейку», даже если в этом нет необходимости?
● Ценятся ли в вашей семье строгие, жесткие, «железные» правила? В отношении чего? Кто особенно следит за их выполнением?
● Считаете ли вы себя пессимистом, разочаровавшимся, недооцененным человеком?
Задержка мочеиспускания и мочевое заикание (прерывистая струя) отмечаются в присутствии посторонних у мужчин, обычно в общественных туалетах. Расстройство начинается в детстве, связано с особенностями воспитания и психастенической структурой личности. Обычно у мужчин этим расстройством отмечаются проблемы в конкуренции с мужчинами (известно, что маленькие мальчики соревнуются, кто дальше пописает). Терапия направлена на устранение общеневротических симптомов и депрессии, нормализацию рефлекторной деятельности мочевого пузыря и коррекцию нарушенных отношений личности. Применяют транквилизаторы, антидепрессанты, гипнотерапию, аутотренинг, функциональные тренировки, образовательную терапию. При проведении аутотренинга используйте следующие формулы самовнушения.
«Мне не нужно ходить в туалет так часто. Я буду ходить в туалет только тогда, когда будет полным мочевой пузырь. Мой мочевой пузырь освобождается, когда он полный. Мой мочевой пузырь тяжелый и теплый. Мой мочевой пузырь расслаблен. Моча льется легко и свободно. У меня хорошая струя».
В сложных случаях может понадобиться динамическая психотерапия.
Соматопсихические расстройства
Тяжелая черепно-мозговая травма с нарушениями памяти и интеллекта. На первом этапе, при наличии спутанности больного, выясните у родственников круг его интересов. Когда удается вступить с больным в контакт, отметьте темы, которые он чаще и эмоциональнее затрагивает в разговоре, не соскальзывая на другие темы или ложные воспоминания не имевших место событий.
На втором этапе, в период выраженных нарушений памяти, используйте в беседе с больным его интерес к возвращению домой и на работу, спрашивая, что он собирается делать непосредственно после выписки, через 2–3 месяца после нее. Конфабуляции[130] больного не корригируйте, чтобы он не боялся ошибиться и не начал избегать тренировок памяти. Как можно дольше удерживайте нить разговора на эмоционально значимой теме. Родственникам дайте рекомендации утром вместе с больным составлять план на текущий день, не поправлять его при ложных воспоминаниях и не напоминать о забытых фактах, 3–5 раз в день проводить с ним целенаправленные беседы, по возможности удерживая внимание больного на значимой теме.
На третьем этапе блокируйте соскальзывания и ложные воспоминания указанием на их неверность и неадекватность. Учитывая возросший энергетический ресурс пациента, сами переводите разговор с одной значимой темы на другую; одновременно расширяйте круг подобных тем. Нереальные планы больного на ближайшее и отдаленное будущее заменяйте на реальные. Осознание своего дефекта и угроза изменения социального статуса нередко вызывают у больного астенодепрессивные реакции, что требует перехода к восстановительному обучению с учетом данных нейропсихологического исследования, а также проведения семейной терапии (Максаков, Ураков, 2002).
Эпилепсия. Во время припадка не пытайтесь ограничивать судорожные движения больного, достаточно переместить его на безопасное место. Освободите шею больного от шарфа, галстука или тугого воротничка. Под голову подложите что-нибудь мягкое или возьмите ее в руки. Следите, чтобы в дыхательные пути не попали инородные тела. Не пытайтесь разжать зубы или вставить между ними ложку. Однако когда судороги уменьшатся, осторожно поверните голову больного так, чтобы облегчить ему дыхание, и вытрите пену с его рта. Не оставляйте больного одного после припадка. Если припадок протекал тяжелее обычного, немедленно свяжитесь с лечащим врачом больного.
Больным запрещается вождение транспортных средств, работа около движущихся механизмов, на высоте, у огня и воды. Ограничьте потребление воды (и в связи с этим острой и соленой пищи), назначьте молочно-растительная диету с исключением алкоголя, кофе и крепкого чая. Порекомендуйте больному мыться не в ванне, а под душем, не закрывая дверь в ванную. При купании больного ребенка уровень воды не должен превышать 20 см.
У больных эпилепсией наблюдается энехетический тип личности (греч. enecho – цепляться, прилипать). Для него характерны навязчивость, педантичная мелочность, детализированная речь, чередование слащавой услужливости и грубости, крайний эгоизм и неискренний религиозный фанатизм, вспыльчивость и злопамятность, сутяжничество, мстительность и необычная жестокость.
В контакт с пациентом лучше вступать, когда он относительно расслаблен, поэтому выбирайте подходящий момент. Будьте расслабленным, но не развязным, не избегайте контакта глаз, чтобы не вызвать у пациента подозрение и ответное напряжение. Выказывайте знаки уважения: пожмите крепко руку, отметьте, как у него все аккуратно, почтительно выслушивайте и вникайте в детали. Признавайте прямо или косвенно достоинства пациента и ни в коем случае не идите на конфронтацию с ним. Будьте осторожным в шутках, особенно двусмысленных – выбирайте для этого посторонние, никак не связанные с его личностью темы. Давайте только конкретные обещания и всегда выполняйте их.
