Ранение с признаками тяжёлого, с подозрением на повреждения крупных сосудов, внутренних органов или проникающий их характер в полости (грудную, брюшину, черепной коробки), являются абсолютным показанием за обращением за квалифицированной медицинской помощью. Тактика — стандартная, ЖБОБ.
Огнестрельные ранения.
К ним относятся пулевые и осколочные, в том числе вторичными ранящими снарядами (частями окружающих предметов, отлетающими вследствие воздействия пуль и осколков). Важной особенностью огнестрельного оружия является высокая кинетическая энергия ранящих снарядов: вследствие этого раневого канала, как правило, заполнен разрушенными тканями, а также имеет место зона непрямого действия бокового удара снаряда, в которой жизнеспособность тканей в той или иной степени нарушена. Второе распространённое объяснение этого физического феномена — образование так называемой «пульсирующей полости». В интернете можно найти существенное количество материалов, подробно иллюстрирующих данное явление. Иногда она может в 30–40 раз превосходить размеры пули или осколка. В результате: наличие омертвевших тканей; образование новых очагов омертвевающих тканей в ближайшие часы и дни после ранения; неравномерная протяженность поврежденных и омертвевших тканей в различных участках стенки раневого канала; присутствие в тканях инородных тел. Самыми грозными инфекционными осложнениями ранения являются: рожа, газовая гангрена, столбняк, сепсис. Основной вывод: категорически запрещено без наличия соответствующей медицинской квалификации выполнять наложение швов на края огнестрельного ранения! Медицинская помощь: при поверхностных, незначительных ранениях (чаще всего — очень мелкими осколками, без признаков повреждения внутренних органов и кровотечения) — обработка кожи вокруг раны йодом, наложение асептической повязки. При этом нужно быть весьма внимательным, так как, во-первых, такие ранения редко сопровождаются сильным наружным кровотечением — в условиях поля боя, в спешке при загрязнённости как одежды, так и кожных покровов их легко пропустить, в том числе и достаточно тяжёлые. Во-вторых, нередки случаи, когда осколки имеют форму иглы значительной длины и соответствующего веса, что позволяет им, пройдя сквозь кожу, серьёзно повреждать внутренние органы. В этих случаях нарастание признаков ухудшения состояния пострадавшего может происходить постепенно и незаметно, особенно на фоне сопутствующих контузий, переохлаждений и так далее. Особенно бдительным надо быть в отношении ранений туловища и головы — по той же причине, что и при колотых ранениях.
При тяжёлых ранениях — однозначно ЖБОБ. В случае наличия огнестрельных переломов костей, прежде всего — костей конечностей, необходима иммобилизация (см. ниже).
Минно-взрывная травма чаще всего является весьма тяжёлой, характеризуется различными сочетаниями осколочных ранений, размозжений тканей организма, вплоть до травматической ампутации, явлений общего оглушения и контузии, болевой и геморрагический шок как правило присутствуют. Важной особенностью является то, что первое время после ранения именно вследствие тяжёлой травматизации тканей могут какое-то время отсутствовать кровотечение из них (из небольших сосудов), а также присутствовать двигательное возбуждение и отсутствие болевых ощущений, пациент может быть неадекватен.
Это никоим образом не отменяет необходимости стандартной тактики при тяжёлых ранениях (ЖБОБ) — при этом обезболивать нужно как можно скорее, аналогично необходимо тщательно бинтовать конечности, в случае, если жгуты с них при транспортировке в дальнейшем снимаем — тщательно наблюдать за признаками начавшегося кровотечения. Если открывшееся кровотечение носит профузный характер (что весьма заметно по пропитыванию бинтов кровью) — то тогда имеет место необходимость либо наложить вновь жгуты, либо осуществить гемостаз иным способом. Для предотвращения такого развития событий рекомендуется на стадии наложения повязок — полить повреждённые ткани аминокапроновой кислотой и пропитать ею же бинты, если имеются гемостатические губки — поместить их под повязки на наиболее сильно повреждённые участки. Сразу же после этого рекомендуется ввести пациенту в/в аминокапроновую кислоту и транексам. Можно викасол, дицинон либо иной препарат, повышающий свёртываемость крови, однако он действует не сразу. Весьма желательно сделать это в составе капельницы с физраствором — минно-взрывная травма, как никакая другая, нуждается во внутривенных инфузиях для улучшения состояния пациента при транспортировке.
Первая доврачебная помощь при ранениях.
Как видим, весьма схематично, комплекс мер первой доврачебной помощи при ранениях включает в себя: при тяжёлых ранениях — ЖБОБ (жгут–бинт–обезболивание–больница), при лёгких — ООН (обработка раны–остановка крови–наблюдение), с некоторыми вариациями при отдельных видах ранений (рассмотрено выше).
Таким образом индивидуальный комплект первой помощи рядового бойца (не парамедика подразделения) обязательно должен включать в себя не менее одного жгута и ППИ (перевязочного пакета индивидуального) — лучше два и того и другого, шприц-тюбика с обезболивающим (не обязательно наркотическим, в крайнем случае подходит также ампула с обезболивающим и одноразовый шприц, но в условиях боя пользоваться ими менее удобно), и косынки санитарной фиксирующей. Для парамедика этот комплект расширяется до минимума двух косынок, плащ-палатки, ножниц и пары зажимов без зубчиков. Речь идёт о носимом на теле (в кармане, аптечке и так далее) комплекте самой первой помощи, для оказания её непосредственно на месте ранения. Всё прочее размещается в рюкзаке, санитарной сумке и так далее — оно применяется после доставки раненого в зону относительной безопасности.
Подчеркнём, что речь идёт о самом минимальном комплекте для оказания первой медицинской помощи. В оптимальной комплектации для парамедика, он имеет формат, указанный в главе «комплектация медицинских укладок», раздел «аптечка военнослужащего индивидуальная».
Способы остановки кровотечения при ранениях: наложение жгута, прижатие, перегиб конечности с валиком, наложение повязки, наложение зажима.
Остановка кровотечения наложением жгута.
Подчеркнём, что жгут должен являться временной мерой и применяться по строгим показаниям!!! Это отрывы и разрушения конечностей, также артериальное кровотечение из ран выше коленного и локтевого суставов, не останавливаемое давящей повязкой. Важной причиной является невозможность осуществить остановку кровотечения наложением повязки вследствие боевой обстановки (нахождение раненого в опасной зоне). В последнем случае необходимо осуществить наложение повязки на рану и удаление бинта, как только раненый окажется в зоне относительной безопасности, и вообще при всех ранениях крайне желательно при первой возможности заменять жгут давящей повязкой на рану или вовсе его не применять.
Причина этого в том, что по данным боевых действий в Чеченской Республике после наложения кровоостанавливающего жгута поврежденную конечность удалось сохранить только в 48% случаев. Это, не считая случаев нарушения иннервации конечности вследствие сдавления жгутом нервных стволов и полного либо частичного нарушения её двигательной функции (паралича). Конечность сохранена, но неподвижна — это для пациента немногим лучше полного её отсутствия. Кроме того, правильно наложенный жгут вызывает сильнейшие болевые ощущения, не купируемые даже применением наркотических обезболивающих.
К современным жгутам, применяемым в военном деле, относятся: отечественные — жгут Эсмарха (традиционный), Альфа-жгут (Бубнова) и турникетный — натовского образца.
Есть классические правила наложения жгута Эсмарха, в отечественных наставлениях они сформулированы как:
1. жгут накладывают всегда выше места ранения с целью прекращения тока крови от сердца к ране;
2. затягивают жгут до полного прекращения кровотечения из раны, но не чрезмерно, чтобы не вызвать паралича от сдавления нервов;
