менопаузе будут потенциально подвержены приливам жара и ночной потливости, а также потере плотности костей и мышечной массы и другим неприятным симптомам менопаузы - не говоря уже о потенциально повышенном риске болезни Альцгеймера, как мы увидим в главе 9.
Медицина 2.0 скорее полностью отбросит эту терапию на основании одного клинического исследования, чем попытается понять и учесть все нюансы. Медицина 3.0 примет во внимание это исследование, признавая при этом его неизбежные ограничения и встроенные предубеждения. Главный вопрос, который задает "Медицина 3.0" , заключается в том, может ли это вмешательство, заместительная гормональная терапия, с ее относительно небольшим увеличением среднего риска в большой группе женщин старше 65 лет, быть полезным для нашей пациентки, с ее уникальным набором симптомов и факторов риска. Чем она похожа или отличается от участниц исследования? Одно огромное отличие: ни у одной из женщин, отобранных для исследования, не было симптомов, а у большинства из них менопауза закончилась много лет назад. Так насколько применимы результаты этого исследования к женщинам, которые находятся в менопаузе или только вступают в нее (и, предположительно, моложе)? Наконец, существует ли какое-то другое возможное объяснение небольшого наблюдаемого повышения риска при использовании этого конкретного протокола HRT?
Я хочу сказать, что на уровне отдельного пациента мы должны быть готовы задавать более глубокие вопросы о соотношении риска и вознаграждения, а также стоимости этой терапии и почти всех других, которые мы можем делать.
Четвертый и, возможно, самый значительный сдвиг заключается в том, что если "Медицина 2.0" фокусируется в основном на продолжительности жизни и почти полностью направлена на предотвращение смерти, то "Медицина 3.0" уделяет гораздо больше внимания поддержанию здоровья (healthspan), то есть качеству жизни.
Когда я учился в медицинском колледже, понятие Healthspan практически не существовало. Мои профессора практически ничего не говорили о том, как помочь нашим пациентам сохранить свои физические и когнитивные способности по мере старения. Слово "физические упражнения" почти никогда не произносилось. Сон полностью игнорировался как на занятиях, так и в ординатуре, поскольку мы регулярно работали по двадцать четыре часа в сутки. Инструктаж по питанию также был минимальным или вообще отсутствовал.
Сегодня "Медицина 2.0", по крайней мере, признает важность здорового образа жизни, но стандартное определение - период жизни без болезней и инвалидности - на мой взгляд, совершенно недостаточно. Мы хотим от жизни большего, чем просто отсутствие болезней или инвалидности. Мы хотим быть процветающими во всех отношениях на протяжении всей второй половины жизни.
Другая, связанная с этим проблема заключается в том, что само долголетие и, в частности, продолжительность жизни не очень вписываются в бизнес-модель нашей нынешней системы здравоохранения. Для большинства профилактических мероприятий, которые, по моему мнению, необходимы для продления жизни и увеличения продолжительности здоровья, существует мало кодов возмещения страховых выплат. Страховые компании не будут платить врачу много за то, что он посоветует пациенту изменить режим питания или следить за уровнем глюкозы в крови, чтобы предотвратить развитие диабета второго типа. Однако после постановки диагноза страховка оплатит этому же пациенту (очень дорогой) инсулин. Точно так же не существует кода для выставления счета за комплексную программу упражнений, направленную на поддержание мышечной массы и чувства равновесия, а также на повышение устойчивости к травмам. Но если она упадет и сломает бедро, то ее операция и физиотерапия будут оплачены. Почти все деньги идут на лечение, а не на профилактику - и когда я говорю "профилактика", я имею в виду предотвращение человеческих страданий. Продолжая игнорировать Healthspan, как мы это делаем, мы не только обрекаем людей на больную и несчастную старость, но и гарантированно разоряем нас в конечном итоге.
-
Когда я знакомлю своих пациентов с этим подходом, я часто говорю об айсбергах - в частности, о тех, которые положили конец первому и последнему плаванию "Титаника". В роковую ночь, в 21:30, огромный пароход получил срочное сообщение от другого судна о том, что он направляется в ледяное поле. Сообщение было проигнорировано. Более часа спустя другой корабль передал по телеграфу предупреждение об айсбергах на пути следования судна. Оператор беспроводной связи "Титаника", пытавшийся связаться с Ньюфаундлендом через переполненный эфир, ответил (с помощью азбуки Морзе): "Не подходите; заткнитесь".
Были и другие проблемы. Корабль шел на слишком большой скорости для туманной ночи с плохой видимостью. Вода была необычайно спокойной, что создавало у экипажа ложное чувство безопасности. И хотя на борту имелся бинокль, он был заперт, а ключа ни у кого не было, поэтому корабельный наблюдатель полагался только на свои невооруженные глаза. Через сорок пять минут после последнего радиовызова смотритель заметил роковой айсберг всего в пятистах ярдах впереди. Все знают, чем это закончилось.
Но что, если бы на "Титанике" были радары и гидролокаторы (которые были разработаны только во время Второй мировой войны, более чем пятнадцать лет спустя)? Или, что еще лучше, GPS и спутниковая съемка? Вместо того чтобы пытаться уклониться от лабиринта смертоносных айсбергов, надеясь на лучшее, капитан мог бы за день или два до этого слегка скорректировать курс и избежать всей этой заварушки. Именно так сейчас и поступают капитаны кораблей благодаря усовершенствованным технологиям, благодаря которым затопления в стиле "Титаника" остались в прошлом и перешли в разряд ностальгических фильмов с перегруженными саундтреками.
Проблема в том, что в медицине наши инструменты не позволяют нам видеть далеко за горизонт. Наш "радар", если хотите, недостаточно мощный. Например, самые длительные рандомизированные клинические испытания статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний могут длиться пять-семь лет. Наш самый длительный срок прогнозирования риска - десять лет. Но развитие сердечно-сосудистых заболеваний может длиться десятилетиями.
Медицина 3.0 смотрит на ситуацию сквозь призму более длительного времени. Сорокалетний человек должен быть обеспокоен своим тридцати- или сорокалетним профилем сердечно-сосудистого риска, а не только десятилетним риском. Поэтому нам нужны инструменты с гораздо большим радиусом действия, чем относительно короткие клинические испытания. Нам нужны радары дальнего действия, GPS, спутниковая съемка и все остальное. А не просто моментальный снимок.
Как я говорю своим пациентам, я хотел бы стать штурманом вашего корабля. Моя работа, как я ее вижу, заключается в том, чтобы вести вас через ледяное поле. Я дежурю у айсбергов 24 часа в сутки. Сколько здесь айсбергов? Какие из них ближе всего? Если мы отклонимся от них, не окажемся ли мы на пути других опасностей? Может быть, за горизонтом, за пределами видимости, скрываются более крупные и опасные айсберги?
Это подводит нас к, возможно, самому важному различию между Медициной 2.0 и Медициной 3.0. В Медицине
