Ремикейд, он же инфликсимаб, – новый быстродействующий и довольно эффективный базисный препарат. Его применяют в тех случаях, когда другие лекарства, в частности метотрексат, не дают должного эффекта. Ремикейд применяют также в тех случаях, когда необходимо снизить дозу принимаемых кортикостероидных гормонов или при очень высокой активности артрита. К сожалению, ремикейд пока очень дорог. Тем не менее, несмотря на высокую цену, он постепенно приобретает все более широкое распространение – в силу того, что действует быстрее многих других базисных препаратов. Однако применять препарат следует с большой осторожностью. Очень часто больные переносят его тяжелее, чем араву или метотрексат, он чаще дает побочные эффекты.
До начала лечения ремикейдом необходимо выявить все имеющиеся у пациента инфекции, в том числе скрытые, и пролечить все абсцессы. Ведь если этого не сделать, применение ремикейда может спровоцировать сильнейшее обострение недолеченных инфекционных процессов вплоть до развития сепсиса. Кроме того, во время лечения ремикейдом рекомендуется применять антиаллергические препараты, чтобы предотвратить возможные аллергические реакции (они бывают довольно часто).
Во время лечения необходимо использовать надежные методы контрацепции, чтобы не допустить возникновения беременности: ремикейд категорически противопоказан беременным, а также кормящим матерям (на время терапии следует воздержаться от кормления грудью). Грудное вскармливание разрешается не ранее чем через 6 месяцев после окончания лечения ремикейдом!
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Как средство первой помощи при суставных болях чаще всего используются классические НПВП – диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам, индометацин, бутадион и др. НПВП при ревматоидном артрите эффективно снижают воспаление в суставах и уменьшают болевые ощущения.
Без сомнения, эти препараты способны существенно облегчить жизнь больного, но вылечить ревматоидный артрит с помощью НПВП опять-таки невозможно. Их применяют не для того, чтобы вылечить артрит, а для временного снижения воспаления и боли в суставе. То есть они не могут остановить развитие болезни, а применяются исключительно симптоматически. И когда пациент прекращает их принимать, болезнь постепенно возвращается.
Кортикостероиды (например, преднизолон, метилпреднизолон, медрол) имеют как противовоспалительное, так и иммунорегуляторное свойство. Их можно принимать перорально, внутривенно, внутримышечно или вводить непосредственно в сустав. Кортикостероиды полезны в начале заболевания, как временная дополнительная терапия при ожидании клинического эффекта от базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). Кортикостероиды также полезны в качестве дополнительной терапии хронических больных с тяжелой болезнью, которые не очень хорошо реагируют на НПВП и БПВП.
Обычная доза преднизолона составляет 5–10 мг в сутки. Если преднизолон вводится в организм более высокими дозами (15–20 мг/сутки), следует уменьшать дозу на протяжении нескольких недель до минимально эффективной – менее 10 мг в сутки. Привыкание организма к введению кортикостероидов возможно даже при низких дозах. Некоторые пациенты очень чувствительны к ограничению преднизолона, поэтому уменьшать дозу следует медленно, в течение нескольких недель.
Увеличение веса и кушингоидные проявления (увеличение жировых отложений вокруг лица, покраснение щек, развитие «вдовьего горба» на шее) является частой проблемой для многих пациентов. Прочие побочные эффекты преднизолона – увеличение веса, повышение сахара в крови, повышение артериального давления – обусловливают появление и развитие катаракты и асептического некроза костей.
Стероидные препараты могут ускорить остеопороз даже при относительно низкой дозе (например, при дозе преднизолона 10 мг в сутки). Пациенты с остеопорозом и без противопоказаний к низким дозам преднизолона должны пройти костную денситометрию (DEXA-сканирование) для оценки риска переломов. Для предотвращения и/или лечения остеопороза рекомендуется принимать бисфосфонаты, такие как алендронат (фосамакс), ризедронат (актонель), ибандронат (бонвива), в дополнение к достаточному количеству кальция и витамину D.
Более высокие дозы преднизолона редко бывают необходимыми, если, конечно, нет опасности для жизни. Если же преднизолон используется достаточно долго, возможен риск серьезного стероидного отравления. В таких случаях некоторые пациенты еще могут выдержать снижение дозировки кортикостероидов, которые уменьшают побочные эффекты. Но большинство из них нуждается в кортикостероидах ежедневно, чтобы избежать симптомов.
Разовая доза преднизолона, ежедневно необходимая для снижения побочных эффектов, должна быть эквивалентна дозе, назначаемой 2–3 раза в день. Обычно стероиды показаны с утра при пробуждении, чтобы имитировать собственный всплеск стероидов в организме. Повторяющимися короткими курсами высоких доз кортикостероидов можно избежать частых внутримышечных адренокортикотропных инъекций гормонов и использования кортикостероидов в качестве единственного лечебного средства.
Биологические агенты. В последние годы отмечен серьезный прорыв в методах лечения ревматоидного артрита. Это утешительная новость для людей, не реагирующих на противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни. Наиболее значительным достижением стало создание группы препаратов, модифицирующих биологическую реакцию, или биологических агентов. Существует ряд стандартных биологических агентов, предназначенных для лечения ревматоидного артрита. В их числе энбрел, хумира, кинерет, ремикейд, ритуксан, оренция. Другие биологические агенты подвергаются клиническим испытаниям относительно их воздействия на различные формы артрита.
Каким же образом биологические агенты воздействуют на симптомы ревматоидного артрита? Для понимания сути вопроса надо прежде всего пояснить, что биологические агенты – это протеины, разработанные методом генной инженерии с использованием человеческого гена. Они направлены на модификацию функции особых ферментов иммунной системы, играющих основную роль в активизации или подавлении воспалительного процесса (главной составляющей ряда артритных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и псориатический артрит).
Каким образом биологические агенты, существенно отличающиеся от остальных препаратов, могут использоваться для лечения ревматоидного артрита, модифицируя тем самым иммунную систему? Такие агенты воздействуют только на особые компоненты иммунной системы. Таким образом, теоретически эти препараты обладают меньшим спектром побочных эффектов. Но это не означает, что их вовсе нет.
Так же, как и другие препараты, подавляющие функцию иммунной системы, биологические агенты обладают некоторой степенью риска, поскольку организм в период их применения более уязвим и подвержен инфекционным заболеваниям. Потому на постоянно повышенную температуру следует немедленно отреагировать соответствующим медикаментозным лечением.
Биологические агенты также могут вызвать обострение хронических заболеваний, пребывающих в стадии ремиссии, таких как туберкулез, поэтому эти препараты не рекомендуются при рассеянном склерозе, хронической сердечной недостаточности и других заболеваниях. Прежде чем приступить к лечению биологическими агентами, больные должны пройти тест на туберкулез кожи.
Поскольку использование биологических агентов – это в основном новый метод лечения, их побочные эффекты известны не в полной мере, и, по всей вероятности, принимать эти препараты придется под строгим наблюдением врача. Тем не менее, согласно данным некоторых исследований, они довольно эффективны и обладают меньшим риском возникновения побочных эффектов по сравнению с остальными видами медикаментозного лечения.
Одним из недостатков терапии с использованием биологических агентов является необходимость их применения в виде инъекций или методом внутривенного вливания. Один сеанс занимает от 30 мин до нескольких часов. Тем не менее эти препараты обеспечивают существенное улучшение состояния организма.
И еще одно предостережение. Клинические испытания на животных не показали негативного влияния агентов на рождаемость или развитие плода, однако эти данные не могут гарантировать отсутствия осложнений у людей. Следовательно, женщины во время беременности должны принимать эти препараты только в случае неотложной необходимости.
По словам исследователей, на стадии разработки находятся пероральные биологические агенты, которые будут намного дешевле. Что касается некоторых отмеченных препаратов, то им дается следующая оценка.
