122,5(11,4
141,8(18,3*+
Диаст. АД, мм рт. ст.
75,0(2,9
90,3(12,3*
80,0(8,1
94,8(11,0*+
Глюкоза, ммоль/л
4,32(0,14
4,03(0,09
3,82(0,11
4,12(0,11
Инсулин, пмоль/л
32,4(4,8
83,2(7,4*
57,5(8,8*
101,7(8,8*+
* - различия достоверны по сравнению с контролем
+- различия достоверны между группами больных
У больных с ожирением уровень АД значимо коррелирует с отношением Т/Б (таблица 5). Эта зависимость носит линейный характер (рис. 6) и описывается следующимит регрессионными уравнениями:
у1 = 133,4х + 21,7; R2=0,24
y2 = 120,1x - 11,3; R2=0,34
где у1 и у2 - соответственно уровень систолического и диастолического АД, а х - величина отношения талии и бедер. Таблица 5
Связь АД с характеристиками распределения жира и концентрацией инсулина
Показатели
Коэффициенты корреляции
Систол. АД
Диастол. АД
Т/Б
0,55*
0,58*
Концентрация инсулина
0,59*
0,58*
* значение коэффициента корреляции r достоверно
Рис. 6. Взаимосвязь уровня АД с величиной отношения Т/Б;
сплошная линия - систолическое АД, пунктирная - диастолическое АД
Механизм более злокачественного течения абдоминального ожирения определяется тем, что при этой форме распределения жира гиперинсулинизм и инсулинрезистентность более выражены, чем при глютеофеморальном [Hodge AM et al., 1996]. Это подтверждается и нашими данными, согласно которым содержание инсулина в плазме у больных с ожирением достоверно выше при абдоминальном распределении жира, чем при глютеофеморальном (таблица 4). В то же время уровень глюкозы крови у больных обеих групп практически не отличается от контроля. Мы уже отмечали, что более высокий уровень инсулина на фоне нормального содержания глюкозы позволяет утверждать, что гиперинсулинизм, наблюдающийся при ожирении, связан с состоянием инсулинрезистентности тканей.
О связи гиперинсулинизма с распределением жира говорит и обнаруженная нами прямая корреляция между концентрацией инсулина и величиной отношения Т/Б (r=0,51; p<0,05). Нами не выявлено значимой корреляции между индексом массы тела и уровнем инсулина (r=0,21; p>0,05). Это позволяет заключить, что у женщин больных ожирением гиперинсулинизм не нарастает линейно с увеличением индекса массы тела и больше зависит от распределения жира, чем от степени выраженности ожирения.
Кстати, имеются интересные данные, показывающие, что артериальная гипертензия у лиц со статистически нормальной массой тела более вероятна при преимущественно абдоминальном накоплении жира [DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991].
Необходимо учитывать, что возникновение или не возникновение какого либо заболевания, связанного с метаболическим синдромом зависит от многих факторов и в частности от систем, регулирующих жировой и углеводный обмен. Нарушение этой регуляции может возникать и при слишком большой массе жира и при слишком выраженном абдоминальном его распределении.
Имеется также отчетливая зависимость развития метаболического синдрома от возраста. Известно, что с возрастом как у мужчин, так и у женщин усиливается абдоминальное накопление жира, а так же ухудшается чувствительность тканей к инсулину [Kotani K., et. al. 1994]. В этой связи нет ничего удивительного, что в некоторых случаях проявления метаболического синдрома могут наблюдаться и при нормальном весе, но при преимущественном абдоминальном накоплении жира. Более того, осознавая эту связь, в плане этиотропного лечения, мы можем предложить пациенту немного уменьшить массу тела (даже учитывая, что она не превышает статистическую норму) и настоять на этом пути лечения.
Как полагают, более высокий уровень инсулинрезистентности при абдоминальном ожирении объясняется тем, что интраабдоминальная клетчатка по природе своей более чувствительна к липолитическому действию катехоламинов и, наоборот, менее чувствительна к антилиполитическому действию инсулина [DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991; Albu J. B. et al, 1999]. То есть, при абдоминальном ожирении уровень триглицеридов и неэстрифицированных жирных кислот в крови обычно значимо выше, чем при глютеофеморальном той же степени выраженности [DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991; Albu J. B. et al, 1999].
Как мы уже отмечали выше, повышение уровня триглицеридов и неэстрифицированных жирных кислот в крови можно признать пусковым в развитии метаболического синдрома. Далее события развиваются по уже описанному нами сценарию. В соответствии с закономерностями глюкозо-жирнокислотного цикла клетки тканей мишеней (мышечные и печеночные) уменьшают инсулинзависимый транспорт глюкозы - развивается инсулинрезистентность, которая компенсируется увеличением продукции инсулина и гиперинсулинизмом.
Не следует думать, что глютеофеморальное ожирение, в отличие от абдоминального, никогда не сопровождается осложнениями. В плане развития инсулинрезистентности опасен любой избыток жира, просто при преимущественно абдоминальном его накоплении осложнения развиваются при меньшей степени выраженности ожирения и в более молодом возрасте.
Наличие или отсутствие осложнений при ожирении зависит и от состояния компенсаторных механизмов. Например, сахарный диабет клинически не проявит себя пока островковый аппарат в состоянии продуцировать инсулин в количествах, уравновешивающих инсулинрезистентность. Уровень артериального давления даже при наличии всех предпосылок к его повышению может поддерживаться в норме благодаря хорошей функциональной активности депрессорной системы. Атеросклероз может длительное время не проявлять себя при хорошей способности к росту коллатералей. Причем у разных больных резервы компенсации тех или иных проявлений ожирения могут быть выражены по разному. И, возможно, поэтому у одних больных осложнения ожирения могут быть представлены нарушением толерантности к углеводам, у других - артериальной гипертензией, у третьих - ишемической болезнью сердца, или ИНСД, у четвертых - сочетанием перечисленных выше заболеваний, а пятые, имея и достаточно выраженный избыток массы тела и абдоминальное накопление жира и преклонный возраст могут оставаться относительно здоровыми.
В общем понятен и механизм развития гиперинсулинизма и инсулинрезистентности при питании с большим количеством жира. Избыток жира в пище может прямо вести к его избытку в крови и, опять же, по закономерностям глюкозожирнокислотного цикла может переключать метаболизм основных тканей-мишеней на преимущественное потребление и окисление жирных кислот [Lichtenstein A. H., et al 1998]. В этом случае тормозится инсулинзависимый транспорт глюкозы, возникает инсулинрезистентность, для компенсации которой развивается гиперинсулинизм.
При гиподинамии механизмы развития метаболического синдрома заключаются в следующем. На фоне малоподвижности существенно снижается захват мышцами жирных кеислот а так же инсулинзависимый транспорт глюкозы инсулинрезистентность, которая далее компенсируется гиперинсулинизмом [Weyer C., et al, 1999].
Итак, гипертоническая болезнь, атеросклероз и сахарный диабет второго типа в настоящее время рассматриваются как естественные и закономерные осложнения ожирения. Установлено, что в основе их патогенеза лежит явление снижения чувствительности тканей к инсулину (инсулинрезистентность) и компенсирующая это состояние гиперпродукция инсулина клетками поджелудочной железы (гиперинсулинизм) [Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1997].
Инсулинрезистентность и гиперинсулинизм обычно наблюдаются при ожирении и патогенетически связаны со степенью выраженности избытка массы тела [Bonadonna R. C. et al., 1990].
Наличие осложнений более тесно связано с абдоминальным накоплением жира, чем со степенью выраженности избытка массы тела. Объясняется это особенной ролью абдоминального жира в обмене веществ, изначально меньшей его чувствительностью к инсулину и как следствие более выраженной инсулинрезистентностью, наблюдаемой при абдоминальном ожирении.
Разработка концепции метаболического синдрома весьма перспективна для современной медицины. Появилась возможность большую группу болезней, существенно влияющих на структуру заболеваемости, смертности и продолжительность жизни, причинно связать с нарушением жирового обмена и ожирением. Эта концепция определяет и патогенетически обосновывает меры профилактики и лечения заболеваний, объединяющихся в метаболический синдром. Их профилактика и лечение в обязательном порядке должна включать меры, направленные на повышение чувствительности тканей к инсулину, а именно, нормализацию питания с уменьшением доли жира в пище, более активные двигательные режимы и комплекс воздействий, направленных на снижение избыточной массы тела. Действительно, в большом количестве исследований установлено, что снижение массы тела ведет к снижению артериального давления у гипертоников, к уменьшению показателя атерогенности плазмы и к уменьшению частоты приступов стенокардии у больных с ИБС, а так же к улучшению контроля уровня гликемии у больных с ИНСД [Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1997].
