В связи с тем, что причиной стенокардии в большинстве случаев является атеросклероз, обязательными являются исследования холестерина и свертываемости крови. Признаком высокого риска развития инфаркта миокарда при стенокардии является повышение уровня холестерина, липидов низкой плотности и коэффициента атерогенности на фоне высокой свертываемости крови.
Лечение стенокардии включает в себя лечение острого приступа боли (см. главу «Помощь при неотложных состояниях в кардиологии») и лечение собственно стенокардии. Главная задача лечения стенокардии состоит в предупреждении повторных приступов и осложнений — инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Для успешного лечения стенокардии следует обратить внимание на снижение факторов риска, вызывающих ишемическую болезнь сердца: повышение артериального давления, уровня холестерина в крови, избыточный вес, курение. Пациентам со стенокардией следует избегать физических и эмоциональных нагрузок, приводящих к возникновению приступа, пользоваться нитроглицерином, принимать его профилактически перед напряжением, которое может спровоцировать приступ стенокардии. Кроме приема самого нитроглицерина, действующего непродолжительное время, важно постоянно принимать препараты нитроглицерина длительного действия (нитро мак, кардикет и т. п.). Их следует применять систематически, а после прекращения приступов стенокардии — лишь перед нагрузками (поездка по городу, эмоциональные напряжения и т. п.). К нежелательным побочным эффектам препаратов группы нитроглицерина относятся головная боль, покраснение лица, падение артериального давления, головокружение и развитие нечувствительности организма к определенной дозе препарата. Кроме нитратов, в терапии стенокардии используются бета-адреноблокаторы, которые снижают частоту и силу сердечных сокращений. Чаще других применяют бисопролол, атенолол, небилет и т. п. Применяют также блокаторы кальциевых каналов, препятствующие спазму сосудов (дилтиазем), затем препараты группы антиагрегантов, снижающие вероятность образования тромба. Среди них наиболее известен, исследован, признан врачами и пациентами аспирин (ацетилсалициловая кислота) в небольших дозах. Для снижения уровня холестерина назначают препараты группы статинов и фибратов.
При неэффективности медикаментозных методов применяют хирургические методы лечения. В настоящее время распространены: баллонная ангиопластика (расширение просвета артерии специальным надувным баллоном), имплантация коронарного стента (введение сетчатой трубочки в просвет коронарной артерии), аортокоронарное шунтирование (создание обходного пути вокруг места сужения коронарной артерии). Хирургические методы лечения позволяют не только продлить жизнь пациенту, но и улучшить качество его жизни.
Инфаркт миокарда — тяжелое заболевание, характеризующееся гибелью части сократительных клеток сердечной мышцы в результате недостаточного кровоснабжения с последующим замещением омертвевших клеток соединительной тканью. В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной инфаркта миокарда является закупорка коронарной артерии тромбом, образующимся на месте разрыва атеросклеротической бляшки (рис. 13). Сегмент сердечной мышцы, который не может нормально снабжаться кровью из закупоренной артерии, отмирает. Реже встречается инфаркт у молодых людей в условиях чрезмерной физической нагрузки при отсутствии атеросклеротических бляшек в коронарных артериях.
Рис. 13. Инфаркт миокарда:
1 — тромб, закупоривающий артерию; 2 — омертвевший участок сердечной мышцы; 3 — спазм артерии
Клиническая картина. Иногда инфаркт может возникнуть внезапно среди полного благополучия, даже во сне, но чаще развивается на фоне учащения и утяжеления приступов стенокардии. Самый частый и яркий признак заболевания — боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, или под лопаткой, не снимающаяся нитроглицерином. Боль интенсивная и продолжительная, от 2–3 часов до нескольких суток, не исчезает после прекращения физической нагрузки и часто распространяется в левое плечо, руку, челюсть, шею. Часто боли протекают волнообразно, длительно, то несколько ослабевая, даже прекращаясь, то снова усиливаясь. Боли не имеют четких границ и носят разлитой, распространенный характер.
Кроме боли за грудиной, сердечный приступ характеризуется следующими симптомами и признаками: учащенное неритмичное сердцебиение, частое поверхностное дыхание, слабый пульс, обморок, липкий холодный пот, бледность кожи лица. Часто приступ сопровождается страхом смерти и нервным беспокойством.
Иногда вместо болей появляется чувство жжения или умеренного давления в груди. Бывает, что боль отмечается только в верхних конечностях, что часто ошибочно принимают за артрит или растяжение связок.
Если боль наблюдается только в области шеи, больной может отнести ее на счет зубной боли или простуды. Иногда боль отмечается только в верхней части живота, что вызывает ощущения, сходные с расстройством желудка.
В 15–20 % случаев инфаркт протекает без боли в сердце. «Тихие» — безболевые и малосимптомные — формы заболевания случаются у пожилых пациентов и у больных сахарным диабетом.
В отдельных случаях инфаркт миокарда может начаться с картины кардиогенного шока: резкая слабость, холодный пот, бледность, падение артериального давления. Такое грозное осложнение развивается только при очень обширных и глубоких инфарктах, когда из сокращения выключается до 40 % и более «рабочего» миокарда. Чем ниже уровень артериального давления у больного с инфарктом миокарда, тем серьезнее прогноз заболевания.
В некоторых случаях заболевание начинается с приступов сердечной астмы или отека легких. Возникает ощущение недостатка воздуха, переходящее в удушье. Дыхание учащенное и шумное. С кашлем выделяется пенистая розовая мокрота.
Иногда встречается аритмическая форма инфаркта миокарда: нарушения ритма и проводимости возникают зачастую без болевого приступа. Могут наблюдаться тахикардия, брадикардия, экстрасистолическая аритмия, мерцательная аритмия. Самым грозным нарушением ритма является фибрилляция желудочков: пульс при этом исчезает, артериальное давление не определяется, сознание отсутствует. В случае клинической смерти требуется экстренная помощь.
В течении инфаркта миокарда различают несколько периодов. Каждому периоду присуща определенная симптоматика и вероятность тех или иных осложнений.
Острейший период продолжается от момента появления боли до развития некроза сердечной мышцы — это первые несколько часов заболевания. Это самый опасный период болезни, так как наиболее высока вероятность фибрилляции желудочков и внезапной смерти.
Острый период продолжается около 10 дней. В этот период окончательно формируется очаг некроза, происходит всасывание некротических масс. Попадая в кровь, некротические массы разносятся по организму, вызывая своеобразное отравление. Уже в конце первых — начале вторых суток начинает повышаться температура тела. Она может повышаться до 37–38 °C и снизиться к концу первой недели. В это же время в крови повышается количество лейкоцитов, увеличивается СОЭ (скорость оседания эритроцитов; ее повышение — признак текущего воспалительного или иного патологического процесса), повышается содержание некоторых ферментов. Нарушение ритма и проводимости является самым частым осложнением острого периода инфаркта миокарда. Часто возникает желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию.
Особенно опасен осложнениями трансмуральный инфаркт — крупноочаговый некроз, поражающий все слои сердечной мышцы. Сердечная недостаточность может проявиться признаками шока или отека легких. Разрыв сердца возникает в первую неделю и ведет к его внезапной остановке. Тромбоэмболия легочной артерии вызывает внезапную смерть или развитие острой сердечной недостаточности.
Подострый период продолжается до 4–5 недель от начала заболевания. В это время начинает формироваться рубец в месте гибели сердечной мышцы. Из осложнений этого периода часто встречается аневризма сердца. Аневризма представляет собой истончение и выпячивание стенки сердца. Она может образоваться в остром или подостром периоде из-за нарушения образования рубца. Инфаркт при этом протекает неблагоприятно, с явлениями острой и хронической сердечной недостаточности.
Постинфарктный период продолжается от 3 до 6 месяцев. Это время окончательного формирования и уплотнения рубца.
Диагностика. Диагноз «инфаркт» можно поставить по ЭКГ. Сейчас многие бригады «скорой помощи» имеют возможность регистрировать ЭКГ. Метод позволяет не только выявить или исключить инфаркт миокарда, но и определить его распространенность, локализацию, глубину повреждения стенки миокарда и даже стадию процесса. Кроме того, ЭКГ позволяет выявить нарушения проведения сердечного импульса по миокарду и наличие жизненно опасных аритмий. После окончательного заживления ЭКГ может стать нормальной. Однако в случае трансмурального инфаркта, поражающего все слои, рубцовые изменения на ЭКГ сохраняются на всю жизнь, являясь своеобразной «памяткой» об инфаркте. Иногда больные переносят инфаркт миокарда на ногах, не подозревая об этом. Только спустя некоторое время они узнают о перенесенном инфаркте по остаточным изменениям на ЭКГ.
