* Диета не приводит к формированию навыков рационального питания, поэтому после прекращения лечения рецидивирование избыточного веса наблюдается с частотой, близкой к 100% [Pekkarinen T.et al., год].
* Для применения диеты желательны условия стационара. Применение ее в амбулаторных условиях по тем или иным причинам бывает затруднено или опасно.
Понятно, что эти недостатки, несмотря на высокую эффективность ДВНК, препятствуют ее широкому применению. Мы же, прежде чем продолжить наше повествование, укажем на то, что применительно к лечению избыточного веса традиционно забывается. А именно: переносимость лечения и его безопасность параметры не менее важные, чем его эффективность.
В этой связи уместен вопрос, а была бы эффективна диета, которая не предполагает какие либо специальные ограничения суточной калорийности? Ниже мы приводим обзор, посвященный опыту, весьма пока небольшому, применения подобного рода диет.
Диеты, не преследующие снижения суточной калорийности
На первый взгляд, сама постановка вопроса, вынесенного в заголовок, выглядит парадоксальной. Действительно, весь предыдущий опыт лечения ожирения основывался именно на создании и поддержании энергетического дефицита. Тем не менее, рассматривая современные аспекты патогенеза ожирения, мы, как нам кажется, достаточно убедительно показали, что для накопления жировой массы важно не столько преобладание энергии потребления над энергией расхода, сколько присутствие жира в диете в количествах, превосходящих возможности организма по его окислению. Эта гипотеза строится на весьма убедительной системе доказательств, в основном нами уже рассмотренных. В этой связи был бы весьма интересен вопрос - а что будет, если содержание жира в диете уменьшить, скажем, в 2-3 раза по сравнению с обычным его потреблением? Во всяком случае, переноситься такая диета будет хорошо, так как уменьшение жира в пище не сопровождается усилением аппетита. Калорийность такого питания может быть снижена по сравнению с исходным уровнем, так как, уменьшение жира в диете не сопровождается увеличением потребления других нутриентов [Pi-Sunyer F. X., 1990]. Поскольку при ожирении окисление жира часто бывает повышенным, при уменьшении содержания жира в диете может сложиться ситуация, когда начнет окисляться депонированный жир и масса жировых депо начнет уменьшаться.
Действительно, как следует из данных ряда авторов, применение диет с уменьшенным содержанием жира в пище и с неконтролируемым потреблением других нутриентов приводит к некоторому снижению веса. Так, в метааналитическом исследовании L. Lissner и B. Heitmann [1995], проанализированы данные 6 работ, посвященных этому вопросу. Авторы отмечают, что при уменьшении содержания жира в питании до 20-25% от суммарной суточной калорийности у пациентов наблюдается уменьшение массы тела в среднем на 1-4 кг за 6-12 месяцев применения. Средняя скорость снижения веса несколько зависит от содержания жира в диете составляет 18-30 граммов в день. С течением времени темп снижения массы тела замедляется, что, кстати, наблюдается и при простых гипокалорийных диетах.
Эффективность маложирной диеты продемонстрирована в исследовании Schlundt D. G., et al. [1993]. По данным авторов, в ходе 20 недельного курса лечения при уменьшении содержания жира в диете до 25 граммов в день у пациентов с ожирением наблюдалось снижение массы тела в среднем на 4,6 кг у женщин и 8,0 кг у мужчин. Укажем, однако, что группа мужчин в исследовании авторов состояла только из 4 человек. В этой связи нам кажется преждевременным вывод о том, что маложирная диета более эффективна у мужчин, чем у женщин.
Об эффективности маложирной диеты сообщается так же в исследованиях других авторов [Attwood C. R. 1998; Rauh-Pfeiffer A., et al., 1998; Gibney M. J. 1999; Skov A. R., et al, 1999]
По замечанию ряда исследователей, результаты маложирной диеты в плане снижения избыточного веса примерно в 1,5-2 раза ниже, чем результаты стандартной гипокалорийной диеты. Однако маложирная диета гораздо лучше переносится. Это проявляется меньшим числом преждевременных отказов от лечения и более высоким качеством жизни, чем при соблюдении стандартной гипокалорийной диеты [Gibney M. J. 1999; Skov A. R., et al, 1999].
Отмечается, что маложирная диета достаточно эффективна у детей и подростков [Attwood C. R. 1998; Rauh-Pfeiffer A., et al., 1998]. Подчеркнем, что основная проблема, возникающая при лечении пациентов этой возрастной группы, это плохая переносимость диетических запретов и ограничений. Построение же маложирной диеты практически обходится без запретов и, естественно, соблюдается детьми и подростками значительно лучше, чем гипокалорийная диета.
В ряде исследований отмечено, что при соблюдении принципов маложирного питания у пациентов улучшается состав липидов крови и снижается уровень артериального давления, если исходно он был повышенным [Lissner L., Heitmann B. L. 1995; Orbach P., Lowenthal D. T. 1998; Straznicky N. E., et al, 1999]. Это обосновывает применение данной диеты при осложненном ожирении.
В настоящее время диеты, построенные по принипу избирательного уменьшения массы жира в питании и не преследующие цели уменьшения суточной калорийности, еще не вошли в широкую медицинскую практику. Поэтому исследуются скорее как частный случай доказательства нутриентной гипотезы развития ожирения, чем как принципиально новый метод лечения.
Вместе с тем, именно как новый подход к диетотерапии ожирения, маложирные диеты имеют ряд очевидных преимуществ:
* они очень хорошо переносятся, поскольку при их построении можно полностью избежать столь тягостных для пациентов запретов на те или иные продукты.
* такая диета может быть легко назначена врачом, даже не обладающим в полном объеме специальными диетологическими знаниями.
* она очень хорошо воспроизводится самим пациентом, так как для ее воспроизведения не требуется какого либо длительного и сложного обучения.
Все, что пациенту необходимо знать это содержание жира в 10-15, наиболее часто употребляемых продуктах. Эти сведения могут быть изложены в виде таблицы* . Практика показывает, что пациенты очень быстро привыкают ориентироваться в жирности тех или иных продуктов. С учетом сказанного, понятно, что данные диеты могут воспроизводиться пациентом сколько угодно долго. И если в первые несколько месяцев своего применения данные диеты ведут к снижению веса, то далее, они, как минимум, защищают организм от набора веса. То есть, применение диет с очень низким содержанием жира это демонстративный пример так называемого нежирогенного питания, которое хорошо переносится пациентом и может воспроизводиться им сколько угодно долго [Lissner L., et al, 1997; Saris W. H., 1998].
Наконец, что кажется нам особенно существенным, данные диеты эффективны при осложненном ожирении [Lissner L., Heitmann B. L. 1995; Orbach P., Lowenthal D. T. 1998; Straznicky N. E., et al, 1999]. Вообще, как говорит современный опыт, течение заболеваний, связанных с ожирением, существенно улучшается при снижение массы тела на 5-10% от исходной. В большинстве случаев это означает похудеть на 4-10 кг - задача, которая может быть решена и в рамках изокалорийной диеты.
Небольшое замечание. Часто врач, настаивая на маложирном питании, в первую очередь обращает внимание пациента на такие источники жира как масла и свиное сало. При этом продукты с небольшим содержанием жира могут оставаться в тени. Например молоко с обычной жирностью порядка 3,5%. Если пациент употребляет это молоко как напиток для утоления жажды и в жаркое время выпивает его больше литра в день, то потребление жира при этом с одним только молоком может составлять более чем 35 граммов. В этой связи нам бы хотелось обратить внимание врачей на необходимости очень тщательно исследовать структуру питания пациентов и в своих рекомендациях ориентировать пациента на посильное уменьшение всех пищевых источников жира, а не только очень жирных продктов.
Комбинированный принцип построения диет
Вместе с тем, опыт показывает, что большинство пациентов стремится именно к нормализации массы тела и поэтому отдают предпочтение пусть более жестким для исполнения, но зато и более интенсивным в плане скорости снижения веса режимам. В контексте сказанного можно было бы рассмотреть схему диетотерапии ожирения, разработанную нами с учетом недостатков применяемых ранее диет. При построении данных режимов питания мы попытались совместить и хорошую переносимость и достаточно высокую эффективность и наработку навыков по предотвращению нарастания массы тела после окончания лечения.
В этой связи мы предложили комбинированный принцип построения диеты, в соответствие с которым лечение пациентов с самого начала проводится с участием как режима направленного на снижение избыточной массы, так и режима, адаптирующего пациента к нежирогенному питанию. Последний может быть задан путем уменьшения в пище жира до 35-40 г в день, потребление же углеводов может не контролироваться. Данный режим не предполагает запретов на какие либо продукты и поэтому хорошо переносится и может воспроизводиться после окончания лечения сколько угодно долго. Применение же его уже на фоне лечения путем чередования с жиромобилизующим режимом позволяет пациентам отдыхать от ограничений и прочих неудобств разгрузочного режима, а следовательно легче переносить саму процедуру лечения.
