Итак, в первом приближении инсулины делятся на говяжий, свиной и человеческий, и это обусловливает важнейшее их свойство — насколько хорошо они подходят человеку. Одно из частых осложнений инсулинотерапии — появление антител к вводимому инсулину — связано с тем, что животный инсулин все-таки отличается по своему строению от человеческого и, следовательно, обладает антигенными свойствами, что проявляется у некоторых больных.
Теперь вспомним о том, что у здорового человека инсулин вырабатывается непрерывно со скоростью от 0,25 ЕД/час до 2 ЕД/час и что скорость секреции инсулина поджелудочной железой регулируется уровнем глюкозы в крови. То есть, как говорилось ранее, это автоматический процесс с обратной связью: когда уровень сахара невысок, инсулина секретируется немного, но стоит поесть, как содержание глюкозы в крови увеличивается, по этому сигналу выработка инсулина возрастает, он поступает в кровь, транспортирует сахар в клетки, и в результате уровень сахара в крови уменьшается. Срок действия инсулина — то есть время, за которое он «отрабатывается» полностью, — составляет 2–3 часа, причем активная фаза, когда инсулина много и он действует с наибольшей эффективностью, равна всего лишь 1–2 часам. Таким образом, если мы вводим инсулин извне, то необходимо делать инъекции четыре-пять раз в сутки, перед каждой едой. Тогда активная фаза действия инсулина «погасится» пищей и еще останется его небольшое количество, чтобы «дотянуть» до следующей инъекции.
Обратите внимание, что мы не можем ввести сразу большую дозу инсулина — такую, чтобы ее хватило на сутки. Если доза велика, инсулин все равно будет действовать не больше восьми часов, зато с такой эффективностью (ведь его много!), что нам придется либо съесть за один прием всю суточную норму пищи, либо погибнуть от гипогликемии — резкого понижения уровня сахара. Поэтому мы вынуждены вводить инсулин в течение суток небольшими дозами, но несколько раз, полностью имитируя жизненный цикл кругооборота сахаров и инсулина.
2. Классификация инсулинов
Так, совершая несколько инъекций, поступали в сравнительно недавние времена, когда имелся только инсулин короткого действия, «работающий» не более шести-восьми часов. Но выяснилось, что действие инсулина можно продлить, а его активную фазу как бы сгладить, сделать более продолжительной и «мягкой», если добавить к «короткому» инсулину вещество-пролонгатор. В качестве пролонгатора в настоящее время используются цинковая суспензия или белковое вещество протамин.
В результате мы имеем на сегодняшний день целую гамму инсулинов, которые по сроку их действия классифируются на три категории:
препараты инсулина короткого действия;
препараты инсулина промежуточного действия;
препараты инсулина длительного действия.
Таким образом, мы можем «сконструировать» разнообразные методики применения инсулина — или, говоря иными словами, различные виды инсулинотерапии, наилучшим образом подходящие конкретному больному. Так, для одного достаточно вводить «длительный» инсулин раз в сутки, для другого — «промежуточный» два раза в день, утром и вечером; для третьего — немного «длительного» по утрам и «короткий» перед каждой едой; для четвертого — смесь «короткого» и «промежуточного» утром и вечером и т. д. Эти вопросы мы рассмотрим в следующей главе, а сейчас отметим, что инсулины разных сроков действия можно смешивать в различных пропорциях — для того, чтобы с максимальной точностью имитировать процесс секреции инсулина поджелудочной железой.
Итак, мы можем охарактеризовать инсулин следующим набором параметров:
1. Название.
2. Фирма и страна выпуска.
3. Вид — говяжий, свиной или человеческий (Г, С, Ч).
4. Категория — инсулин короткого, промежуточного, длительного действия или смешанный.
5. Интервал времени, через который инсулин начинает действовать, — так называемое время развертывания инсулина, отсчитанное от момента инъекции.
6. Интервал времени максимального действия (интервал МД), определяемый началом и концом, отсчитанными от момента инъекции.
7. Длительность действия, также отсчитанная от момента инъекции.
8. Для инсулинов промежуточного и длительного действия — тип пролонгатора, цинк или белок.
9. Для смешанных инсулинов — названия двух смешиваемых препаратов и их пропорция. (Отметим, что желательно смешивать инсулины одной и той же фирмы.)
10. Способ «упаковки» инсулина — во флаконе (Фл), откуда препарат нужно набирать шприцом, или в виде пенфилльной гильзы (Пн), предназначенной для шприц-ручки.
Относительно пункта 6 сделаем важное замечание — подчеркнем еще раз, что в данном случае мы определяем интервал МД его началом и концом, отсчитанными от момента инъекции. Например, если взять данные для хумулина Р, то он начинает действовать через 30 минут после укола, достигает максимума в промежутке между часом и тремя после укола, а его полное действие длится пять — семь часов. Однако некоторые производители указывают интервал МД просто сроком максимального действия — абсолютной величиной, не отсчитанной от момента инъекции. В случае хумулина Р эта величина равняется двум часам, и ясно, что такой способ гораздо менее информативен, чем принятый нами.
Теперь нужно составить список инсулинов с их параметрами, который будет нам чрезвычайно полезен во многих случаях жизни. Мы уже делали это в предыдущих изданиях «Настольной книги», а сейчас предлагаем вашему вниманию расширенную и уточненную таблицу 8.1, где приведены характеристики инсулинов различных фирм (в том числе препаратов, недавно поступивших на российский рынок).
Таблица 8.1. Препараты инсулина, классифицированные в соответствии со сроком их действия
Примечания:
1. Вид инсулина: Г — говяжий, С — свиной, Ч — человеческий; способ упаковки — Фл — флакон, Пн — пенфилльная гильза; в скобках после названий смешанных инсулинов указано соотношение (в процентах) инсулинов короткого и промежуточного действия.
2. Расшифровка аббревиатур, которые стоят после названий инсулинов: ЧМ (НМ на латыни) — человеческий монокомпонентный; ВО-С — высокоочищенный свиной; МК (MC на латыни) — монокомпонентный свиной.
3. Обозначения фирм: Норд. — «Ново Нордиск», Дания (инсулины производства Дании и Индии); Лилли — «Эли Лилли», США (инсулины производства США и Индии); Авент. — «Авентис», Германия — Франция (бывшая «Хехст»); Б Хеми — «Берлин-Хеми», Германия; Плива — «Плива», Хорватия; Майкоп — «Российский инсулин», Россия, г. Майкоп; Брынц. — «Брынцалов А», «Ферейн», Россия.
4. Депо-инсулины — смесь рапида и базаля. Инсуман-комб — смесь рапида и базаля. Микстард — смесь актрапида и протафана. Хумулин М1-М4 — смесь хумулина Р и хумулина Н.
Изучая таблицу 8.1, мы можем обнаружить в ней вещи ясные и понятные и вещи странные и совершенно непонятные на первый взгляд. К понятному относятся усредненные характеристики инсулинов различных категорий. Мы видим, что «короткие» инсулины начинают разворачиваться через 30 минут после инъекции, достигают максимума через час или два, а через пять — восемь часов их действие прекращается. Инсулины промежуточного действия распадаются на две подгруппы: в одну (маленькую) входят только семиленте МК и семиленте ВО-С, а в другую (большую) — все остальные. Все «промежуточные» инсулины разворачиваются через один-два часа, но большая часть действует около суток, тогда как срок действия инсулинов семиленте порядка двенадцати часов. Это позволяет выделить их в особую подгруппу «инсулинов полусуточного действия». Наконец, «длительные» инсулины начинают работать через три-четыре часа после инъекции, достигают наиболее эффективного действия обычно к восьмому — десятому часу и действуют дольше суток. Эти обобщенные сведения можно проиллюстрировать графиками 2 и 3, приведенными на рис. 8.2, и нам совершенно понятно, что кривая действия для «короткого» инсулина имеет резкие подъем и спад и сжата по оси времени, а кривая для «промежуточного» инсулина более плавная и растянутая во времени.
Однако в табл. 8.1 есть масса непонятного. Перечислим, что именно.
1. Почему во многих случаях указан временной интервал для начала и окончания действия инсулина, а не точное число? Например, для протафана ЧМ: начало — от одного до полутора часов (а не точно 1,25 часа), окончание — через 16–24 часа (а не точно через 20 часов).
2. Почему так велик разброс значений? Можно примириться с тем, что инсулин начинает действовать в промежутке от часа до полутора (неопределенность — 30 минут), но вот окончание действия 16–24 часа дает неопределенность целых восемь часов! И хоть относительная ошибка в обоих случаях одинакова (20 %, если отсчитывать от среднего), это нас не утешает. По чисто практическим соображениям: не столь уж важно, когда начнет разворачиваться инсулин, через час или полтора, а вот насколько его хватит? На шестнадцать часов? На восемнадцать или двадцать? Или все-таки на полные сутки?
