Больные, перенесшие даже нетяжелый миокардит, должны в течение года находиться под наблюдением кардиолога. С целью профилактики рецидивов осуществляют санацию очагов хронической инфекции и лечение аллергии. Обязательны контроль анализов крови, ЭКГ и эхокардиографическое исследование.
Причины и механизм развития. Причиной эндокардита могут быть ревматические и инфекционные болезни. В настоящее время в качестве возбудителей инфекционного эндокардита известны более 100 микроорганизмов. К наиболее частым относятся бактерии (стафилококки, стрептококки, энтерококки) и грибковые инфекции. Распространенность заболевания составляет 3 — 10 случаев на 100 000 населения в год. Заболеваемость инфекционным эндокардитом увеличивается во всем мире. В последнее время значительно возросло количество больных после различных операций на сердце, в том числе с механическими и биологическими протезами клапанов и искусственными водителями ритма. Увеличивается количество людей, заболевших инфекционным эндокардитом вследствие внутривенных вливаний при установке внутривенных катетеров на длительное время. Особенно часто болеют наркоманы. Инфекционный эндокардит может развиться после различных хирургических вмешательств, криминального аборта, родов, ангины, рожистого воспаления, абсцесса.
Болезнь может развиться на здоровом сердце при снижении иммунитета и ослаблении защитных сил для борьбы с инфекцией внутри организма, но чаще развивается на уже поврежденном эндокарде и клапанах сердца. Микроорганизмам легче «прицепиться» на клапане и начать размножаться, если клапан уже имеет повреждения. Поэтому риск развития эндокардита у пациентов с пороками сердца выше. Считают, что он возникает приблизительно у 2 % людей, страдающих заболеваниями сердца.
Инфекционный эндокардит — тяжелое заболевание с частыми осложнениями и высокой смертностью. Инфекционный процесс вызывает поражение клапанов сердца. Попавшие в кровь микроорганизмы с током крови попадают в сердце, оседают на поверхности клапанов, вызывая изъязвления, затем проникают в толщу клапанов и разрушают их. Разрушенный клапан не может выполнять свою функцию, и вскоре развиваются симптомы сердечной недостаточности, которые прогрессируют чрезвычайно быстро. При разрушении клапана чаще возникает недостаточность аортального клапана, реже — митрального. При послеродовом сепсисе часто развивается недостаточность трехстворчатого клапана. От клапана могут отрываться кусочки и вызывать множественные тромбозы и закупорки мелких и крупных артерий. Инфекция может разноситься по организму и поражать другие органы: почки, печень, селезенку, легкие, головной мозг, вызывая их воспаление и развитие абсцессов.
Течение болезни может быть острым и затяжным. Это зависит от многих факторов, среди которых возраст, сопротивляемость организма, разновидность возбудителя, эффективность проводимого лечения.
Диагностика. Пациенты жалуются на недомогание, слабость, снижение веса, высокую температуру с ознобами и обильным потоотделением, одышку, сердцебиение. Кожные покровы оливково-серого цвета, на коже ладоней и стоп можно увидеть мелкие кровоизлияния. Сердце расширено, тоны глухие, пульс учащенный. Выслушивается чаще всего диастолический шум недостаточности аортального клапана. В анализе крови находят высокое содержание лейкоцитов, снижение гемоглобина и увеличение СОЭ. Кровь становится нестерильной, при ее посеве вырастают колонии микроорганизмов.
На ЭКГ отмечаются снижение зубцов, нарушение ритма и проводимости и дистрофические изменения в сердечной мышце. Фонокардиограмма регистрирует вновь выявленные шумы возникшего в сердце порока или изменение имевшихся ранее шумов. Эхокардиограмма позволяет увидеть отложения микроорганизмов на клапанах и их разрушение.
Лечение. Лечение инфекционного эндокардита обязательно проводится в стационаре. Длительно применяются сильнодействующие антибиотики и их комбинации, которые вводятся внутривенно или внутримышечно с учетом разновидности микробов и чувствительности к препарату. Порой необходимо вливание плазмы, кровезамещающих жидкостей. Применяется симптоматическое лечение сердечными препаратами, витаминами, антикоагулянтами (лекарственными веществами, угнетающими активность свертывающей системы крови и препятствующими образованию тромбов).
Раннее и энергичное лечение во многих случаях позволяет добиться полного или почти полного выздоровления. Если не удается справиться с инфекцией, развиваются абсцессы, прогрессирует сердечная недостаточность или выявляется грибковый эндокардит, то пациента направляют на оперативное лечение.
Профилактика. Большое значение имеет профилактика инфекционного эндокардита у больных с пороками сердца или после операций на сердце. Эти пациенты имеют высокий риск развития инфекционного эндокардита. Перед стоматологическими или хирургическими манипуляциями лечащий врач обязательно должен порекомендовать им прием антибиотиков.
При перикардите в околосердечной сумке может скапливаться жидкость. Такой перикардит называют выпотным, или экссудативным (в норме между листками перикарда содержится лишь 15–35 мл серозной жидкости). Перикардит без скопления жидкости называют сухим. Сухой перикардит нередко является первой фазой выпотного перикардита.
Различают острый и хронический перикардит. Хронический перикардит развивается как исход острого перикардита после рассасывания жидкости и характеризуется утолщением перикарда и образованием спаек.
Клиническая картина. Клинические проявления перикардита во многом определяются наличием или отсутствием жидкости в полости перикарда. При сухом перикардите типичным симптомом является боль в сердце. Она обычно выраженная, длительная, локализуется в области верхушки сердца, отдает вниз в подложечную область, иногда в спину, усиливается при кашле, дыхании, при перемене положения тела. Боль часто напоминает стенокардию, однако отличается тем, что усиливается на вдохе, уменьшается в положении сидя при наклоне тела вперед и не проходит после приема нитроглицерина. Отмечаются также недомогание, повышение температуры тела. При выслушивании сердца при сухом перикардите определяется шум трения перикарда. Он возникает вследствие отложения фибрина на внутренней поверхности листков перикарда и напоминает по своему характеру хруст снега под ногами.
Накопление жидкости в околосердечной сумке сопровождается исчезновением болей в области сердца, появлением одышки, набуханием шейных вен. Симптоматика зависит от скорости накопления и количества жидкости в околосердечной сумке.
При быстром скоплении жидкости развивается сердечная недостаточность, происходит сдавливание и нарушение функции близлежащих органов. Пациенты жалуются на постоянную тяжесть в груди, упорный лающий кашель, осиплость голоса, одышку и сердцебиение в покое, отеки, увеличение живота.
При небольшом количестве жидкости и медленном ее накоплении эти клинические симптомы могут отсутствовать, а признаки сердечной недостаточности проявляться только при физической нагрузке.
Хронический перикардит может протекать бессимптомно. Иногда в результате перикардита уступает сращение листков перикарда, на них откладывается кальций (так называемое панцирное сердце). Работа сердца затруднена, развивается сердечная недостаточность, так как полости сердца во время диастолы не могут достаточно расшириться и наполниться кровью. Кровь застаивается в венах и печени. Появляются одышка, цианоз, отеки на ногах, асцит за счет скопления жидкости в брюшной полости. Сердечные средства, как правило, не улучшают кровообращение, так как нарушение его зависит-от механических причин.
Диагностика. Пациенты, страдающие перикардитом, обычно сидят, наклонив туловище вперед. Кожные покровы бледные, артериальное давление снижено, тоны сердца ослаблены, пульс слабый и частый. По мере накопления жидкости в околосердечной сумке шум трения перикарда исчезает.
В анализах крови имеются изменения, сопутствующие основному заболеванию, часто отмечается повышенное содержание лейкоцитов и увеличение СОЭ. На ЭКГ при перикардитах появляется подъем сегмента ST, напоминающий инфаркт миокарда. В отличие от инфаркта, эти изменения регистрируются во всех отведениях кардиограммы и не претерпевают изменений длительное время. При скоплении жидкости в полости перикарда появляются различные нарушения ритма. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение размеров сердца и ослабление его пульсации. На эхокардиограмме определяется нарушение движения стенок сердца и наличие жидкости в околосердечном пространстве.
