Огнестрельные непроникающие ранения черепа. Это боле тяжелые повреждения по сравнению с первыми.Чаше сочетаются с повреждениями головного мозга разной степени.Более часты случаи инфекционных осложнений,но сохрпнность тмо чаще локализует эти осложнения в пределах кости.Дно раны образовано поврежденной костью.Чаще возникает при касательных и рекошетирующих ианениях.В ране костные оскроки,волосы,снаряд. Лечение: характер обработки в зависимости от глубины и обширности раны.Удаление поврежденной кости.Если кость посинела(кровоизлияние в диплоэ) эти участки резецируются.Промывание раны6 антибиотики,первичный глухой шов.лечение повреждений мозга в звисимости от клинической формы(сотрясение6ушиб,сдавление). Вскрытие тмо при подозрении о наличии подооболочечной гематомы. Остановка кровотечения в ране.При непроникающих ранениях черепа с тяжелым ушибом мозга обрабатывается кожа вокруг раны,накладывается давящая повязка,проводятся мероприятия направленные на восстановление витальных функций,затем рентгеновское обследование,обработка костной раны.Сроки вмешательства в зависимости от состояния больного.
Ранние осложнения :эпи и субдуральные гематомы,крвотечения из синуса,отек и набухание головного мозга. Поздние осложнения:Остеомиэлиты(при отсутствии осложнений заживление костной раны-смыкаеие наружной и внутренней пластинок происходит на 15-20 день) до укаазанного срока возможно развитие остеомиэлита.Часто это результат непоно ценной первичной обработки раны.Клинически у бльного нарастают метсные и об щие головные боли,температура,СОЭ,отек,свищи,рентгеновские симптомы.Лечение см.выше.
Пахименингиты - клинич.головные боли,тошнота,слабость, оболочечные симптомы изменения в крови.часто сочетается с остеомиэлитом.Необходима его обработка
Эпидуральные абсцессы при хронической инфекции,остемиэлите, неудаленных инородних телах.Обычно спустя 6-7 недель после ранения.Клинически нарастает заторможенность,появляются начальные застойные соски зрительных нервов,появление очаговых симптомов поражения цнс,воспалительные изменения в крови,рвота,брадикардия,эпилептические припадки.Часто эти симптомы вознивозникают вскоре после закрытия длительно существовавшего свища.смещение М-ЭХО.
Субдуральные абсцессы с той же клиникой фомируются у внутреннего листка тмо в месте гной ного поражения,иногда в результате нагноегия субдуральной ральной гематомы.Субдуральные абсцессы протекают иногда бессимптомно с последующим быстрым нарастанием симптомов.Лечение:удаление абсццесса.
КЛИНИКА проникающих ранений черепа и головного мозга.
Зависит от:
1 Глубины и обширности повреждения мозга ранящим снарядом
2 Локализации раневого канала
3 Повреждения крупных артериальных и венозеых сосудов
4 Сосудистых реа ций в ответ на чмт
5 Расстройств ликвороциркуляции
6 Наличия в мозгу инородных тел
7 Вирулентности микробной флоры
8 Сроков и качества хирургической обработки и по ведения
9 Общего состояния организма,реакции на травму и инфекцию
Периоды травматической болезни по Смирнову 1 Период - острый(начальный) продолжается в течении 3 суток
Изменения в мозговой ране непосредственно связаны с изменениями в мозговой ране5размозжением,некрозами6кровоизлияниями нарушением ликворообращения гемодинамики,отеком6дислокацией.В первом периоде преобладают общемозговые симптомы.У 96%больных отмечается утрата сознания6рвота,нарушенеи дыхания и сердечной деятельности.Очаговые стмптомы более отчетливо проявляются при регрессе общемозговых.Имеет место пестрота очаговых симптомов связанная с множествен ным поражением долей,неустойчивость симптомов..Морфологически выявляется зона разрушения мозгового вещества,зона некроза,зона молекулярного сотрясения,зона реактивного отека.Могут наступать ишемические инфаркты на заначительном отдалении от раневог канала.пролапс мозга - выпадение нежизнеспособного мозга в трепанационный дефект.протрузия выбухание жизнеспособного мозга в дефект.
Острое выбухание наз.доброкачественным в отличие от позднего в результате воспаления - ления -злокачественным.Оно может сопровождатся дислокацией и ущемлением мозга в физиологических отверстиях.В раневом канале могут быть разлтчные инородние тела их характеристика.
2Период ранних реакций и осложнений начинаетс с 3 суток и до 1 месяца Уменьшается отек,регрессируют общемозговые симптомы отторгаются некротические ткани.Возникает разрастание глиальной ткани.Это период возникновения инфекционных осложнений формируется истиннапя клиническая картина очаговых неврологических симпто мов к концу первого месяца инфекционные осложнения постепенно убывают
3 Период ликвидации ранних осложнений с тенденцией к ограничению инфекционного очага продолжается до 3-6 месяца.Формирование рубцов,капсулы абсцесса,эпилепэпилептического очага
4 Период поздних осложнений от 4-6 месяцев до 2-3 лет Поздние абсцессы,энцефалиты эпендимиты,
5 Период отдаленных последствий в течение многих лет после травмы:эпилепсия,арахноидит,кисты6водянки,неврозы6фокальный неврологич.дефецит.
Открытые повреждения могут быть слепыми,сквозными и касательными.Верный коинический признак открытого проникающего ранения - ликворея.Она может быть из субарахноидальных пространств, цистерн и желудочков.Ликворея из субарахноидальных ликворных пространств наблюдается в течение первых нескольких часов и останавливается при отеке мозга. Цистернальная и желудочковая ликворея стойкая(описать клиническую картину и инструментальные методы диагностики ликвореи и ее лечения).
Больные с проникающими ранениями подлежат обязательному рентгеновскому обследованию.При парабазальных ранениях необходимо участие ЛОР,ЧЛХ и окулистов.
Лечение комплексное,индивидуальный объем оперативной помощи в зависимости от повреждения.
Лекарственная терапия:противовоспалительная,противоотечная,кровоостанавливающая,антигистаминная.
Мероприятия по восстановлению дыхания и сердечно-сосудистой деятельностью,борьба с гипертермией.
Основные противопоказания к проведению первичной обработки раны:
1.Обширные ранения несовместимые с жизнью(ранения крупных сосудов мозга,свола и т.д.);
2.Наличие нагноительного процесса в ране при позднем поступлении больного,гнойный менингит;
3.Наличие тяжелого состояния больных,связанных с шоком.
Срочные хирургические вмешаиельства при :
1.При нарастающем сдавлении мозга гематомой;
2.При эпилептическом статусе и отсутствии эфекта от
консервативной терапии ;
3.Наличие кровотечения из сосудов и синусов.
Техника первичной хирургической обработки
---------------------------------------------
Рана обрабатывается послойно.Кость резецируется до нормального края тмо.Удаляется детрит,инородние тела,лежащие неглубоко в мозговой ране.При более глубоком расположении целесообразно использовать для поиска и удаления металлических инородних тел стереотаксические приемы.При сквозных ранениях обрабатывается входное и выходное отверстия. При отсутсствии выраженного отека накладывается глухой шов с установкой в мозговую рану приливно отливного дренажа с выводом дренажей вне шва.При протрузии накладывается повязка Микулича-Гойхмана.
Борьба с ликвореей
-------------------- 1.Первичная хирургическая обработка раны с глухим швом. 2.Возвышенное положение головы 3.Дегидратационная терапия,ежедневные ЛП
Борьба с нейроинфекцией
------------------------ Состав инфузата для интракаротидной инфузии: Физиологический раствор 1000мл(или 5%р-р глюкозы) Реополиглюкин 400мл Контрикал 40-60 т.ЕД Гепарин 10-30 т.ЕД 6-8т ЕД в сутки Р-р новокаина 0,25% 100-150мл или 14-16мл Эуфиллин 2,4% 10мл или папаверин 2% 4мл Натриевая соль пенициллина 150-200т ед на 1кг веса в сутки,или 100т,или 25-50тед Можно:Канамицин 1,0-1,5;Морфоциклин 750-900мг в сутки;тетраолеан 750-1000мг в сутки;левомицетин сукцинат 1,0 в сутки;цепарин от 1 до 4-6млн ед в сутки; метициллин 100 ед;ампициллин 100 т ед
Использование антибиотиков в нейрохирургии(Подколзин) Наименование Доза в тыс.единиц антибиотика Люмбаль Цистер- Вжел В мозг В абсцесс Итракаро
но нально тидно
Проф Леч Пр Леч Проф Леч Пр Леч Проф Леч Пр Леч
Канамицин 25-50 50-100 25 50 25 50-100 50 100 50 100 100 250 Мономицин 10-25 50-75 10 50 10 25-50 25 50 50 100 100 250 Неомицин - 25 - 25 - - - 25 25 100 100 250 ПолимиксинМ25-50 50-100 25 50 25 50 50 100 50 100 100 250 Олеандомицин - 5 - 50 - 25 - 5 -10 - 25 50 100 50 100 Морфоциклин- 5 -25 - - - - - 25 - 25 100 Олеоморфо - 5 -25 - 10 - 5 - 25 - 25 100 циклин Левомицетин25-50 50-100 25 50 25 50-100 50 100 50 100 100 250 сукцинат Na Цепарин - 75 2 р в сутки 1млн Метициллин - 20-40 100 Ампициллин 20-40 100 Внутрь: Нистатин по 250 т ед 4 раза;Леворин 500 т ед 2 раза
Статистика и классификация
---------------------------
Огнестрельные ранения головного мозга по данным Вов составляют 5,2%
