Уильям Сирс Сирс - Готовимся к родам

Этот вопрос внес раскол в ряды тех, кто имеет отношение к родам. Двадцатилетний опыт и девять исследований методом случайной выборки показали, что в большинстве случаев электронный мониторинг плода не приносит пользы ни матери, ни ребенку. Исследовав тысячи родов и новорожденных, ученые пришли к выводу, что электронный мониторинг плода не имеет никаких преимуществ перед периодическим прослушиванием тонов сердца при помощи ручного ультразвукового датчика или древнего фетоскопа (специального стетоскопа, который прикладывается к животу будущей матери и позволяет прослушать сердцебиение ребенка). Под впечатлением этих исследований, продемонстрировавших бесполезность электронного мониторинга плода, в 1989 году Коллегия американских акушеров-гинекологов обнародовала свою позицию относительно практики фетального мониторинга: «Исследования показали, что периодическое прослушивание сердца плода с интервалами в пятнадцать минут на первой стадии родов и пять минут — на второй, с точки зрения оценки состояния плода, эквивалентно непрерывному электронному мониторингу». Другими словами, квалифицированная медсестра с ручным приспособлением и блокнотом для записей не менее эффективна, чем электронный прибор с распечатанными на ленте сигналами. Таким образом, после двадцати лет практики, когда рожениц привязывали ремнями к фетальному монитору, а врачи принимали важные решения на основе его показаний, было доказано, что прибор приносит не больше пользы (при неосложненных родах), чем ухо медсестры.

Исследования, продемонстрировавшие бесполезность электронного мониторинга, выявили и связанные с ним опасности. Непрерывный мониторинг плода может стать причиной следующих нежелательных явлений:
• повышение частоты кесаревых сечений в результате неадекватной реакции врачей на показание прибора;
• повышение частоты применения щипцов из-за стремления врачей как можно быстрее извлечь ребенка;
• повышение риска инфекции у матери и ребенка вследствие введения датчика и катетера в матку при внутреннем мониторинге, в результате чего создается путь проникновения бактерий в организм матери, что может привести к заражению;
• инфекция, попадающая в голову ребенка в результате повреждения кожи электродом.
Помимо этих, поддающихся оценке опасностей, существуют и другие, не столь явные. Электронный мониторинг плода в большинстве случаев означает, что женщина привязана к аппарату и во время родов не имеет возможности ходить или изменять положение тела. Этот недостаток свободы часто приводит к усилению боли и замедлению процесса родов. Кроме того, само по себе положение на спине (так обеспечивается наиболее точное расположение электродов) может стать причиной аномальных показаний монитора. Аппарат ни в коей мере не способствует созданию комфортных условий во время родов. Непрерывное попискивание раздражает, а дискомфорт от ремней и беспокойство по поводу зарегистрированных на бумаге сигналов мешают роженице расслабиться. Стресс, испытываемый матерью, может снизить поступление крови к матке, что неблагоприятно скажется на ребенке. И действительно, исследования показали, что в крови рожениц, использовавших фетальный мониторинг, уровень гормонов стресса был выше, чем у тех женщин, которые не прибегали к помощи электроники. Некоторые женщины считают, что охватывающие живот ремни или введенные во влагалище провода мешают прогрессу родов. Одна из матерей пожаловалась нам; «Все шло хорошо, пока они не заставили меня лечь и не присоединили ко мне эту штуку».

Может быть, следует просто избавиться от этого прибора — исходя из результатов исследований, которые ставят под сомнение его полезность? Возможно. Однако сделать это не так просто. Врачи и медсестры привыкли к этим аппаратам, и для того, чтобы избавить их от зависимости, потребуется определенное время. Мы наблюдали, как врачи и медсестры входят в палату и первым делом смотрят на монитор, после чего здороваются с роженицей. Одна женщина жаловалась: «Медсестра была так занята проверкой записей монитора, что у нее не было времени проверить мое состояние». В суперсовременной родильной палате медсестра может сидеть на своем посту и одновременно наблюдать за сердцебиением плода у нескольких рожениц, даже не входя в предродовую палату. Подобная эффективность позволяет сократить количество персонала и сэкономить средства. Больница покупает электронику, но не оплачивает услуги медсестры с ультразвуковым прибором или фетоскопом. Кроме того, у каждого врача есть в запасе история, как «монитор спас жизнь ребенка». Именно эти истории поддерживают веру акушеров-гинекологов в электронную аппаратуру.
Непрерывный электронный мониторинг плода полезен для оценки состояния ребенка при осложненных родах. Он может служить средством, придающим уверенность врачу и будущей матери и позволяющим обойтись без вмешательства, либо помогающим принять решение, если вмешательство необходимо. С другой стороны, большинство акушеров-гинекологов считают электронный мониторинг плода необязательным для рожениц, не относящихся к группе риска, но склонны использовать этот метод диагностики при родах, связанных с повышенным риском. В этом есть своя логика, однако женщинам, относящимся к группе повышенного риска, еще больше нужна свобода движений и любая возможность помочь своему телу справиться с тяжелой работой. Помните об одном из основных правил акушерства: то, что вредно для матери, вредно и для ребенка. Ограничивая мобильность матери во время родов, не приводит ли фетальный мониторинг к повышению риска?

Как же должна вести себя будущая мать? Для начала можно просто отказаться — разумеется, если отсутствуют медицинские показания для применения мониторинга (см. далее раздел «Относитесь ли вы к группе повышенного риска?»). Однако такой отказ от «священной коровы» вряд ли будет с радостью воспринят медицинским персоналом. Что может ответить мать на упрек в том, что она подвергает смертельной опасности своего ребенка? Попробуйте сменить тактику, попросив: «Доктор, мне нужен фетальный мониторинг», — а после того как вы сбили врача с толку, поясните: «Только пусть его делает человек». То есть вы предлагаете, чтобы медсестра периодически прослушивала сердцебиение вашего ребенка. Как бы то ни было, а это стандартная процедура, санкционированная Американской коллегией акушеров и гинекологов. Кто станет возражать против этого?
Если вопрос применения электронного мониторинга плода не подлежит обсуждению, попросите использовать телеметрию — современную технологию, которая позволяет вам свободно передвигаться, а не быть привязанной к стоящему у изголовья кровати прибору. На вашем животе размещаются ремни с датчиками, регистрирующими сердцебиение ребенка, но сигналы от них передаются по воздуху — как в пульте управления телевизором — на сестринский пульт. Во многих больницах системы телеметрии пылятся без дела, поскольку никому не приходит в голову спросить о них. При отсутствии медицинских показаний, требующих непрерывного мониторинга, большинство врачей прибегают к нескольким двадцатиминутным сеансам мониторинга, распределенным на протяжении всех родов. Это так называемый периодический мониторинг. В остальное время медсестра пользуется фетоскопом.
Электронный мониторинг плода может принести пользу при длительных родах. Затянувшаяся вторая стадия родов заставляет врачей нервничать — они опасаются, что длительное сдавливание в родовых путях может неблагоприятно сказаться на ребенке. Периодическое тестирование, показывающее, что частота сердцебиений ребенка возвращается к норме после каждой схватки, помогает успокоиться и снижает вероятность вмешательства. Тем не менее монитор не должен мешать родам. Настаивайте, чтобы прибор приспосабливали к вашим потребностям. Можно изменять положение тела во время родов даже при подключенном мониторе, хотя без него делать это гораздо удобнее. Обязательно принимайте то положение, которое кажется вам наиболее комфортным. Ваши движения могут потребовать дополнительного внимания и творческого подхода со стороны медсестры, но это входит в ее обязанности. Постарайтесь не обращать внимания на писк монитора или попросите выключить звук. Сконцентрируйтесь на работе, которая вам предстоит, и оставьте электронный монитор персоналу. Если прибор издает сигнал тревоги, не поддавайтесь панике. Возможно, это вызвано технической проблемой или сменой положения. Возможно, вам просто необходимо менять позу; ваши движения заставят ребенка тоже повернуться. Иногда ассистент попросит вас вдохнуть кислород, чтобы оценить, как сердце плода возвращается к нормальному ритму. Если вам вводят питоцин (см. ниже), медсестра может скорректировать дозу. Если монитор продолжает регистрировать аномальный ритм, врач может прибегнуть к пробе крови из кожи головы плода, взяв несколько капель крови из головы ребенка при помощи тонкой трубки, введенной в родовые пути. Проба крови из кожи головы плода позволяет интерпретировать показания монитора. (См. раздел «Проба крови из кожи головы плода».) Если вы слышите термин ацидоз — означающий нарушение биохимии плода из-за недостатка кислорода, — значит, есть веская причина для вмешательства. Если состав крови не выходит за пределы нормы, спешить с вмешательством нет никакой необходимости.