Разработаны несколько классификаций ожогов. В судебно-медицинской практике, например, принято использовать следующую.
Ожог первой степени. К этой степени относят ожоги, при которых на коже отмечаются признаки воспаления - покраснение и припухание. В коже не происходит необратимых изменений. Через 5-7 дней признаки повреждения практически исчезают, не оставляя следов.
Ожог второй степени. Ко второй степени относят ожоги, характеризующиеся появлением на коже пузырей, заполненных воспалительной жидкостью. Вокруг пузырей наблюдается воспаление кожи.
На 3-4-й день после травмы пузыри уменьшаются. К 10-12 дню пузыри исчезают, на их месте явно проявляются признаки образования нового рогового (верхнего) слоя кожи. При ожогах второй степени ростковый слой кожи не подвергается необратимым изменениям, поэтому после таких ожогов рубцов не остается.
Ожог третьей степени. К ожогам третьей степени относят такие термические повреждения, которые характеризуются омертвением (некрозом) кожи практически на всю ее глубину. Некроз бывает сухим и влажным. При сухом некрозе кожа плотная бурого или черного цвета, граница повреждения четко видна. При влажном некрозе кожа отечна, желтоватого цвета, влажная на ощупь, иногда покрыта пузырями. От ожогов третьей степени остаются рубцы, которые хорошо видны на фоне неповрежденной кожи.
Ожог четвертой степени. При ожогах четвертой степени необратимые изменения охватывают не только кожу, но и ткани, лежащие под кожей. Глубина повреждений может быть разной. При сильном и длительном термическом воздействии возможно повреждение даже костей. От действия открытого пламени ожоговые повреждения могут быть в виде обугливания.
При оценке ожогов большое значение имеет площадь поражения тела человека. Перспективы выздоровления от ожоговой травмы напрямую зависят от площади повреждения. В большинстве случаев ожоги 40-50% площади кожи тела несовместимы с жизнью. Хотя при современных методах оказания специализированной противоожоговой медицинской помощи бывают случаи выздоровления пострадавших с ожогами 70-80% поверхности тела. Существуют простые методы оценки площади ожогов, которые используются судебными медиками.
Подсчитано, что: площадь передней поверхности туловища составляет 18% от площади всего тела, площадь задней поверхности туловища такая же, площадь головы - 9%, площадь верхней конечности - 9%, нижней - 18%, шеи - 1%. (рис. 14-1)
При разном воздействии термического фактора могут возникать разные по локализации, характеру и форме повреждения. Что иногда позволяет судебным медикам высказаться о механизме действия термического фактора и его характере. Например, при действии горячих жидкостей не повреждаются волосы. Однако жидкости могут затекать на участки, тела закрытые одеждой и оставлять там повреждения, например при затекании в сапоги ожоги будут на стопах и голенях. Как правило, при воздействии горячих жидкостей обнаруживаются ожоги в виде следов от потеков. В противоположность этому при действии языков пламени заостренные участки ожеговых поверхностей будут направлены вверх, если человек стоял, или поперек тела, если он лежал. При действии пламени остаются опаления волос, обугливания одежды и кожи. При воздействии на тело горячих химических веществ следы этих веществ могут быть обнаружены на теле и одежде, а химическое вещество установлено.
Ожоговая травма может приводить человека к смерти разными путями. Непосредственно при получении ожогов или вскоре после этого смерть может наступить от ожогового шока.
Функции кожи человека многочисленны: выведение вредных веществ, участие в контактах с внешней средой и др., но самое главное, при ожогах очень сильно страдает защитная функция кожи. В силу ослабления защитного барьера в организм попадают болезнетворные микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. Нарушения функций кожи, и в первую очередь защитной, влечет развитие ожоговой болезни. В той или иной степени процесс затрагивает практически все внутренние органы человека. Некоторые из них могут быть поражены особенно сильно. Например, при ожогах часто развивается тяжелая пневмония. При сильных и глубоких ожогах возникают поражения печени, почек. Часто при недостаточно квалифицированной помощи при ожогах развивается сепсис. Все эти осложнения могут быть причиной смерти при ожоговой травме.
В результате заживания глубоких ожогов образуются выраженные рубцовые изменения кожи и подлежащих тканей. Такие рубцы приводят к нарушению двигательных функций и обезображиванию внешности.
При несмертельной ожоговой травме судебные медики по степени и площади ожогов определяют тяжесть таких телесных повреждений. Например, ожоги третьей степени на 20% площади тела считаются опасными для жизни и по этому признаку относятся к тяжким телесным повреждениям.
Как правило, судебно-медицинская экспертиза ожоговой травмы у лиц, умерших в отдаленные периоды после травмы не представляет особых трудностей, поскольку в распоряжении экспертов имеются медицинские документы лечебного учреждения, а также могут быть показания самого потерпевшего.
Более сложна и трудоемка экспертиза трупов, обнаруженных на пожарищах. Однако при всех кажущихся грубых изменениях трупа, даже при значительном обугливании поверхности тела, многие из вопросов, интересующих следователя, могут быть с успехом решены судебными медиками.
Конечно же, в первую очередь правоохранительные органы интересует вопросы: "Живой или мертвый человек подвергся воздействию термического фактора?" и связанный с ним - "Отчего наступила смерть?"
Прижизненное воздействие на человека факторов горения устанавливается судебным медиком по ряду признаков. Наиболее показательными из них являются: наличие высокой концентрации карбоксигемоглобина в крови; наличие копоти в дыхательных путях, особенно в мелких бронхах; ожоги верхних дыхательных путей; не обгоревшие и не закопченные участки морщин около глаз, возникающие вследствие прищуривания глаз живым человеком; и некоторые другие признаки. Соответственно, отсутствие этих признаков будет давать основание для вывода о посмертном попадании тела в огонь.
При исследовании трупов в морге, как правило, под полностью обгоревшей поверхностью тела обнаруживаются хорошо сохранившиеся внутренние органы. По ним может быть решен вопрос о причине смерти, если выяснилось, что человек не погиб от действия факторов горения.
Если обгорание тела не выражено, а отмечаются лишь ожоги, по их характеристикам судебные медики могут определить прижизненно или посмертно эти ожоги возникли.
Белки мышц при значительном термическом воздействии теряют влагу и сокращаются, поэтому мышцы конечностей и тела трупов, обнаруживаемых на пожарищах, сокращаются. Тело принимает, так называемую, позу "боксера", при которой руки и ноги наполовину согнуты (сгибательная мускулатура сильнее). Поза боксера возникает в любом случае, независимо от того живой или мертвый человек попал в зону значительно повышенной температуры или в огонь.
Иногда воздействия высокой температуры или пламени могут вызывать посмертные повреждения трупа, такие, как разрывы кожи, кровоизлияния под твердую мозговую оболочку и некоторые другие. Посмертный характер таких повреждений судебными медиками может быть сравнительно легко определен.
В практике правоохранительных органов встречаются случаи сожжения трупов или их частей с целью сокрытия преступления. В зависимости от условий сожжения в золе могут быть обнаружены большие или меньшие части тканей человека, в первую очередь костной ткани Современные методы исследования позволяют в большинстве случаев установить принадлежность костных фрагментов человеку, а в зависимости от их величины решать и другие вопросы, интересующие следствие.
Глава 15.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ НИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР
В силу естественных причин организм человека достаточно устойчив к действию пониженной температуры окружающей среды. Однако при длительном воздействии низкой температуры на человека возможно возникновение патологических изменений общего и местного плана.
Степень повреждающего действия холода на человека зависит от многих внешних и внутренних факторов. Наиболее значимы: температура окружающей среды, чем она ниже тем быстрее может развиться переохлаждение; влажность воздуха, чем она выше, тем интенсивнее наступает переохлаждение; скорость движения воздуха, при сильном ветре охлаждение идет быстрее; характер одежды человека, чем лучше он одет тем меньше теплоотдача; влажность кожных покровов, охлаждение влажного тела идет быстрее; характер упитанности человека, при истощенных запасах энергетических материалов и плохо развитой подкожно-жировой клетчатке переохлаждение наступает быстрее и при более высокой температуре; болезненные изменения в организме тоже ускоряют наступление переохлаждения. У детей и стариков защитные реакции против действия холода значительно слабее. Прием этилового алкоголя дает лишь кратковременный эффект согревания, затем теплоотдача ускоряется. При приеме большой дозы алкоголя возможность переохлаждения значительно реальнее, еще и потому, что человек теряет чувствительность к холоду и чувство опасности.
