В отношении зависимости критерии 3 - 6 определяют то, что называется привычкой к наркотикам. Суть ее в том, что главным в жизни человека становится потребление и приобретение наркотиков, при этом все другие стороны жизни игнорируются, либо им уделяется значительно меньше внимания. Человек употребляет наркотики, несмотря на риск. Он не может отказаться от употребления наркотиков или сократить его на сколько-нибудь значительное время, даже если хочет. Это явление называется потерей контроля.
Первые 2 критерия зависимости вводят два термина: толерантность и абстиненция. Далее мы разберем их подробнее. В диагностической системе DSM-4 диагноз зависимости может быть поставлен по одному из этих критериев или без них вообще. Для более точного диагноза нужны по крайней мере 3 из 7 приведенных критериев.
Обсуждая определение зависимости, данное в DSM, нужно рассмотреть термин, имеющий широкое употребление: психологическая зависимость. Подобно многим другим терминам, относящимся к наркотикам, в понятие психологической зависимости может вкладываться разный смысл. Чаще всего психологической зависимостью называется эмоциональное состояние, характеризуемое ощущением настоятельной тяги к наркотику либо для получения эффекта, связанного с его употреблением, либо для снятия негативных ощущений, связанных со злоупотреблением им. Как видите, это более узкое, но менее детальное определение, чем данное в DSM-4, и акцент в нем сделан на желании употребить наркотик, чтобы изменить свое психологическое состояние или избежать неприятных ощущений.
В критериях злоупотребления химическими веществами главное место занимают негативные события в различных сферах жизни (семейной, общественной, профессиональной), связанные с употреблением химических веществ. Применительно к злоупотреблению даны 4 критерия, и для постановки диагноза достаточно выявить один из них.
Указанные критерии, которые основываются на новейших разработках в области расстройств, связанных с употреблением химических веществ, снимают часть проблемы научного изучения этой темы. Это ясные описательные критерии. Они, конечно, не идеальны и будут дорабатываться по мере прироста научных знаний.
Таблица 1-1 Критерии диагностики злоупотребления психоактивными химическими веществами и зависимости от них, согласно DSM-4
Зависимость от химического вещества
Неправильное употребление химического вещества, ведущее к ухудшению состояния или заболеванию, которое требует клинического лечения, о чем свидетельствуют три или более из нижеперечисленных признаков, зафиксированные в 12-й месячный период.
1. Толерантность, определяемая любым способом из приведенных ниже:
а) нужда в заметном увеличении количества принимаемого вещества для достижении интоксикации или желаемого эффекта;
б) заметное ослабление действия одинакового количества вещества при продолжительном приеме.
2. Абстиненция, проявляющаяся любым способом из приведенных ниже:
а) характерный абстинентный синдром по отношению к данному химическому веществу;
б) прием данного (или близкородственного) вещества для облегчения или избежания абстинентных симптомов.
3. Химическое вещество принимается часто и в больших количествах или в течении более продолжительного периода, чем это предписано.
4. Устойчивое желание или неудачные попытки прекратить или сократить прием химического вещества.
5. Тратится очень много времени на действия, необходимые для приобретения химического вещества (например, посещение многих докторов или преодоление больших расстояний), использования химического вещества (например, непрерывное курение) или восстановления организма после его употребления.
6. Из-за употребления химического вещества прекращаются или уменьшаются занятия, связанные с общественной или профессиональной деятельностью, а также деятельностью, направленной на отдых.
7. Продолжительное употребление вещества, несмотря на осознаваемые постоянные или регулярные физиологические или психические проблемы, вызываемые, или обостряемые этим веществом (например, постоянное употребление кокаина во время депрессии, несмотря на осознание того, что депрессия вызвана кокаином, или продолжительное потребление алкоголя, несмотря на осознание того, что из-за употребления алкоголя открылась язва). Зависимость наиболее вероятна, если наблюдается физиологическая зависимость: наличие толерантности или абстинентного синдрома (любого из пунктов 1-2).
Злоупотребление химическим веществом
Неправильное употребление химического вещества, ведущее к ухудшению состояния или заболеванию, требующего клинического лечения, о чем свидетельствует один или более признаков из приведенных ниже:
1. Периодическое употребление химического вещества, приводящее к невозможности выполнять важные социальные обязательства, как то: учиться, работать или вести домашнее хозяйство (например, систематические случаи неявки на работу, связанные с употреблением вещества, прогулы занятий, продолжительная неявка или исключение из школы, отсутствие заботы о детях или домашнем хозяйстве).
2. Периодическое употребление химического вещества в ситуациях, когда это опасно для жизни (например, вождение автомобиля или работа на станке в состоянии опьянения).
3. Периодические проблемы с законом, связанные с употреблением вещества (например, аресты за противоправные действия, совершенные под влиянием химического вещества).
4. Продолжительное употребление химического вещества, несмотря на постоянные или регулярные социальные или межличностные проблемы, вызываемые или обостряемые этим веществом, например, споры с супругой(ом) о последствиях интоксикации, драки).
Эти критерии не должны пересекаться с критериями определения зависимости от данного химического вещества.
Наркотическая толерантность и абстиненция
"В отличие от других, он [героиновый наркоман] не может найти работу, сделать карьеру, заняться наполненной смыслом деятельностью, вокруг которой он мог бы построить свою жизнь. Вместо этого он во всем полагается на свою привычку. "
Психолог Изодор Чейн
Среди критериев зависимости в DSM-4 есть толерантность. Другой новый термин - синдром абстиненции. Абстиненция - заболевание, вызванное прекращением приема наркотиков или его уменьшением после того, как организм настолько привык к присутствию в нем наркотика, что далее не может функционировать без него. Четко определяемый абстинентный синдром вызывают не все наркотики. Симптомы абстиненции могут быть сильнее или слабее в зависимости от индивидуальных характеристик и продолжительности приема наркотика. Обычно частью абстинентного синдрома являются психологические симптомы, такие как раздражительность, депрессия и настойчивое желание наркотика. От их наличия или отсутствия зависит, может ли человек прекратить потребление наркотиков на какое-то время.
Влияние употребления наркотиков, толерантности и абстиненции на поведение
В этой вводной главе было обращено внимание на толерантность и абстиненцию потому, что это центральные проблемы в психофармакологии. Без них изучение наркотика и оценка его действия невозможны. Детальное рассмотрение этих вопросов можно найти в следующих главах. Сейчас же важно отметить, что толерантность и абстиненция влияют на характер употребления наркотика. Например, если толерантность усиливается, то человеку необходимо потреблять все большее количество наркотика для получения нужного эффекта. Это в свою очередь приводит к тому, что человек тратит больше времени на приобретение и употребление наркотика. В конце концов, увеличение количества и частоты потребления наркотика ведет к появлению новых физических, социальных и других проблем.
Подобным образом и абстиненция ведет к продолжению потребления наркотика, и чаще всего в больших дозах. Как показали исследования, стремление избавиться от абстинентных симптомов - мощный стимул к дальнейшему употреблению наркотика. Абстиненция начинается, когда падает уровень содержания наркотика в крови. Если в этот момент принять наркотик, то абстинентные симптомы исчезнут. Но они появятся вновь и вызовут к жизни порочный круг: прием наркотика - абстиненция - снова прием наркотика.
Изучение механизмов действия толерантности и абстиненции составляет основу психофармакологии, ищущей побудительные мотивы потребления человеком (или другими живыми существами) наркотиков. В Главе 5, посвященной принципам и методам психофармакологии, этот вопрос будет рассмотрен детально.
Мы показали, что длительное потребление наркотика меняет сам характер этого употребления. Критерии DSM-4 специально оговаривают эту длительность. Толерантность и абстиненция ведут не только к изменениям в добывании и потреблении наркотика, обычно их результатом бывает нагромождение одного последствия на другое - эффект снежного кома. В конечном итоге к ним добавляются явления, подпадающие под другие критерии диагностики заболеваний, вызванных употреблением наркотиков
