Рис. 53.
№ 1 — Чтение проверочной таблицы Снеллена с нормальным зрением. Зрительные оси параллельны.
№ 2 — Та же пациентка, делающая усилие увидеть проверочную таблицу. Появляются миопия и сходящееся косоглазие в левом глазу.
О том, что состояние зрения не является важным фактором при воспроизведении косоглазия, свидетельствует множество фактов. Это правда, что, как заметил Дондерс, косоглазие обычно сопровождается аномалиями рефракции. Но некоторые люди имеют косоглазие, имея при этом очень слабую аномалию рефракции. Также правда и в том, что многие люди со сходящимся косоглазием имеют гиперметропию, но многие другие ее не имеют. Некоторые люди со сходящимся косоглазием имеют миопию. Человек может также иметь сходящееся косоглазие, когда один его глаз нормальный, а другой — гиперметропический или миопический или один глаз слепой. Обычно зрение повернутого глаза хуже, чем зрение того глаза, что смотрит прямо. Еще есть случаи, когда зрение смотрящего прямо глаза хуже, а глаз, зрение которого лучше, повернут. Когда оба глаза слепые, оба они могут смотреть вперед, или один может быть повернут вовнутрь. Когда один глаз хороший, а второй — слепой, оба глаза могут смотреть вперед. Как правило, чем глаз более слепой, тем более заметно косоглазие, но исключения встречаются часто, и в редких случаях глаз, зрение которого около нормы, может быть наглухо повернут вовнутрь. Косоглазие может исчезнуть и снова вернуться, тогда как сходящееся косоглазие изменится и превратится в расходящееся и наоборот. С той же аномалией рефракции один человек будет иметь косоглазие, а другой не будет его иметь. Третий будет иметь косоглазие, когда зрение его глаз отличается друг от друга. Четвертый будет иметь косоглазие сначала в одном глазу, а затем — в другом. В пятом случае величина косоглазия будет изменяться. Один человек выздоровеет без очков или других видов лечения, а другой — с ними. Эти излечения могут быть временными или постоянными, могут возникнуть рецидивы в очках или без них.
Однако, при слабой аномалии рефракции зрение многих косящих глаз будет хуже зрения того глаза, что смотрит прямо, и обычно для этого состояния нельзя найти никакой очевидной или определяющей причины в строении глаза. Существует расхождение во мнениях о том, является ли этот любопытный дефект зрения результатом косоглазия или косоглазие является результатом дефекта зрения. Но преобладающим мнением, во всяком случае, является мнение о том, что при зрении, ухудшенном косоглазием — которое вошло в историю под именем, данным этому состоянию, а именно «амблиопия, устар. анопсия», что буквально означает «слабость зрения от его неиспользования» — ум считает целесообразным подавить изображение в глазу с отклонением для того, чтобы избежать раздражения двоящимся зрением. Однако, многие глаза с косоглазием не имеют миопии, тогда как это состояние было обнаружено в глазах, никогда не имевших косоглазия.
Литература по этой теме целиком и полностью состоит из заявлений о невозможности излечения амблиопии, и в популярных изданиях для людей, заботящихся о детях, рекомендуется предпринять лечение как можно раньше, что будет способствовать тому, что зрение косящего глаза может не оказаться утраченным. Согласно Уорту, не много улучшений обычно обретается в амблиопических глазах после шестилетнего возраста, тогда как Фукс говорит:[81] «Функция сетчатки никогда вновь не станет совершенно нормальной, даже если причина зрительного расстройства устранена вместе с ним». К тому же хорошо известно, как на это указывает переводчик Фукса в комментариях редактора к написанному выше утверждению[82] о том, что если зрение хорошего глаза утрачивается в любой жизненный период, то зрение амблиопического глаза, как правило, становится нормальным. Также глаз может быть амблиопическим в определенный момент времени и не быть — в другой. Когда глаз с хорошим зрением чем-либо прикрывают, косящий глаз может быть настолько амблиопическим, что едва ли способен различать дневной свет от темноты, но когда оба глаза открыты, зрение косящего глаза можно обнаружить таким же хорошим, как и у глаза, смотрящего вперед, если не лучше. Во многих случаях, также, амблиопия изменяется от одного глаза к другому.
Двоение зрения возникает очень редко при косоглазии, и когда это происходит, оно часто принимает очень любопытные формы. Когда глаза повернуты вовнутрь, изображение, которое видит правый глаз, должно, согласно всем законам оптики, быть справа, а изображение видимое левым глазом должно быть слева. Когда глаза повернуты наружу, должно иметь место противоположное. Но часто месторасположение изображения оказывается обратным: изображение правого глаза при сходящемся косоглазии видно слева, а то, что видит левый глаз — справа, тогда как при расходящемся косоглазии имеет место противоположное. Это состояние известно как "парадоксальная диплопия". Более того, люди с почти нормальным зрением и совершенно прямо смотрящими глазами могут иметь оба вида двоящегося зрения.
Поэтому все предложенные теории не в силах объяснить вышеописанные факты, но фактом является то, что во всех случаях косоглазия может быть продемонстрировано напряжение и что за устранением напряжения во всех случаях следует излечение косоглазия, так же как амблиопии и аномалий рефракции. Также фактом является то, что все люди с нормальными глазами могут воспроизводить косоглазие, напрягаясь, чтобы увидеть. Это не сложно сделать, и многие дети веселятся, практикуя это, тогда как у взрослых подобное развлечение вызывает ненужное беспокойство, так как они боятся, что временное косоглазие может стать постоянным. Воспроизвести сходящееся косоглазие достаточно легко. Дети обычно делают это, стараясь увидеть кончик носа. Воспроизвести расходящееся косоглазия сложнее, но, с практикой, люди с нормальными глазами становятся в состоянии поворачивать наружу либо один, либо оба глаза усилием воли. Также они становятся в состоянии поворачивать глаза один вверх — другой вниз, или один вниз, а другой вверх, под любым желаемым углом. На самом деле любой вид косоглазия можно воспроизвести усилием воли, напрягая глаза соответствующим образом. Некоторые люди сохраняют способность воспроизводить косоглазие умышленно на более или менее постоянной основе. Другие быстро ее теряют, если не продолжают практиковать. Обычно имеет место ухудшение зрения, когда преднамеренно человек воспроизводит косоглазие, и принятые методы измерения силы мышц кажутся показывающими свою несостоятельность, в соответствии с природой возникновения косоглазия.
Глава XXII. Косоглазие и амблиопия: лечение
По наблюдаемым нами признакам косоглазия и амблиопии можно сделать вывод о том, что они так же, как и аномалии рефракции, являются чисто функциональными расстройствами, и так как они всегда уходят с исчезновением напряжения, которое их вызывает, то из этого следует то, что любые методы, которыми достигаются релаксация и центральная фиксация, могут быть задействованы для их лечения. Как и в случае аномалий рефракции, косоглазие исчезает, а амблиопия корректируется сразу же, как только пациент достигает существенной степени ментального контроля, достаточного для того, чтобы уметь вспоминать черную точку. Таким образом, оба состояния могут быть временно исправлены за несколько секунд, а их постоянное излечение заключается в том, чтобы сделать это временное состояние постоянным.
Один из самых лучших способов достижения ментального контроля в случаях косоглазия — это научиться усиливать косоглазие или воспроизводить другие виды косоглазия умышленно. В случае, показанном на иллюстрации, пациентка имела расходящееся вертикальное косоглазие обоих глаз. Когда левый глаз смотрел прямо, правый был повернут наружу и вверх, а когда правый глаз смотрел прямо, левый был повернут вниз и наружу. Оба глаза были амблиопическими и имело место двоение зрения, причем изображения иногда были с одной и той же стороны, а иногда — с противоположных сторон. Пациентка страдала головными болями и, не получив облегчения от очков или других методов лечения, она решилась на операцию и была на консультации у доктора Гудмунда Гисласона из Гранд Форкса, Северная Дакота, в целях проведения оной. Доктор Гисласон озадачился, обнаружив так много явно дефектных мышц и спросил мое мнение по поводу того, какие из них должны быть прооперированы. Я показал пациентке, как делать ее косоглазие хуже, и порекомендовал доктору Гисласону лечить ее при помощи обучения глаз без операции. Он это сделал, и менее чем через месяц пациентка научилась умышленно поворачивать оба глаза. Сначала она делала это, глядя на карандаш, который находился над переносицей. Но позже она стала способной делать это без карандаша и, наконец, смогла воспроизвести каждый из видов косоглазия силой воли. Лечение не было приятным для нее, потому что воспроизведение новых видов косоглазия и умышленное ухудшение уже имевшихся состояний причиняли ей боль. Но это привело к полному и постоянному излечению и косоглазия, и амблиопии. Тот же метод подтвердил свою успешность и в случаях с другими пациентами.
