В специальной литературе при рекомендациях по дифференциальной диагностике бронхиальной и сердечной астмы всегда подчеркивается, что мокрота при сердечной астме жидкая, более обильная, нередко пенистая, с примесью крови, а при бронхиальной астме мокроты меньше и она вязкая, тягучая.
Особое подозрение вызывало происхождение мокроты. Мнение авторитетов о гиперсекреции бронхиальных желез при астме было совершенно бездоказательным и спорным. Было очевидно, что между бронхиальной и сердечной астмой настоятельно требовалась дифференциальная диагностика, но при сердечной астме обильная жидкая мокрота определялась совсем не гиперсекрецией бронхиальных желез, а появлялась из-за пропотевания в альвеолы плазмы крови из капилляров. Расспросы больных астмой четко показывали: мокрота при бронхиальной астме имеет соленый привкус. Это заставляло думать в первую очередь именно о плазме крови в качестве источника мокроты и при бронхиальной астме, а не только при сердечной астме.
Вопрос о вязкости мокроты при астме мы рассмотрим в одной из следующих глав. Не было никаких сомнений в том, что причину возникновения астмы нельзя искать только в легких и дыхательных путях.
В процессе дыхания участвуют не только легкие и дыхательные пути, но и сердечно-сосудистая система. Во многих случаях как раз сердечно-сосудистая система оказывает главное влияние на дыхание и вызывает его нарушения.
Рис. 1. Схема малого круга кровообращения
Напомним читателю, что обмен углекислого газа на кислород в процессе дыхания осуществляется в малом (легочном) круге кровообращения (рис. 1).
Кровь в малый круг кровообращения человека попадает из правого желудочка сердца. Заканчивается малый круг кровообращения впадением четырех легочных вен в левое предсердие. По пути венозная кровь, насыщенная углекислым газом, проходит капилляры легочных пузырьков (альвеол) и обменивает там углекислый газ на кислород атмосферного воздуха, поступающего в легкие. Насыщенная теперь уже кислородом, артериальная кровь малого круга кровообращения несет этот кислород в левую половину сердца и далее в большой круг кровообращения, из которого кислород поступает к органам и тканям.
В малом круге кровообращения, как и во всей кровеносной системе организма, поддерживается определенное давление крови, без которого невозможно протекание крови в сосудах. В норме артериальное давление (давление венозной крови в артериях малого круга кровообращения систолическое/ диастолическое) у взрослого человека составляет 20/9 мм ртутного столба. Гидравлическое сопротивление движению крови в малом круге меньше, чем в большом, соответственно и артериальное давление крови в малом круге также ниже, чем в большом.
Теперь нам потребуется графически изобразить соотношение давлений крови на протяжении малого круга кровообращения. Для этого мы воспользуемся данными из «Физиологии человека» под редакцией Р. Шмидта и Г. Тевса, в трех томах (М.: Мир, 1996. Т.2. С. 544):
«Давление в легочных сосудах. У здорового человека давление в легочных сосудах относительно невелико. Систолическое давление в легочной артерии равно примерно 20 мм рт. ст., диастолическое давление составляет 9 мм рт. ст., а среднее давление – 13 мм рт. ст. (выделено в подлиннике. – М. Ж.). Среднее давление в легочных капиллярах составляет около 7 мм рт. ст., а в левом предсердии – приблизительно 6 мм рт. ст. В норме даже в капиллярах легких наблюдаются колебания давления порядка 3—5 мм рт. ст.; эти колебания распространяются с затуханием по легочным венам. В легочном кровообращении градиенты давления (перепады давления. – М. Ж.) между артериями и капиллярами (6 мм рт. ст.) и между капиллярами и левым предсердием (1 мм рт. ст.) значительно ниже, чем в соответствующих отделах системного кровообращения… В легочном кровообращении, в отличие от системного, кровоток сохраняет пульсирующий характер даже в капиллярах и венах (хотя его колебания и затухают вплоть до левого предсердия)».
На рис. 2 приведено графическое изображение соотношения давлений крови в малом круге кровообращения. На этом рисунке линия АВС соответствует нормальному протеканию процессов в малом круге кровообращения (движение крови от А к В и затем к С).
Сейчас целесообразно процитировать справочное описание сердечной астмы доктора медицинских наук Г. А. Глезера (Справочник терапевта. 1973):
«Астма сердечная и отек легких. Приступы удушья, обусловленные левожелудочковой недостаточностью или сужением атрио-вентрикулярного (предсердно-желудочкового. – М. Ж.) отверстия… Патогенез. Резкое ослабление сократительной силы левого желудочка при сохраненной силе правого ведет к быстрому переполнению венозного русла. При более резком переполнении сосудов. начинается пропотевание плазмы и заполнение транссудатом (просочившейся плазмой. – М. Ж.) альвеол, а затем и бронхов… Клиническая картина. У больного возникает удушье… Некупировавшийся приступ сердечной астмы может перейти в отек легких. При этом тяжелое удушье сопровождается мучительным кашлем, клокочущим дыханием, выделяется обильная пенистая, часто розовая с примесью крови мокрота.
Бронхоспастический компонент при сердечной астме… может быть настолько резко выражен, что дифференциальный диагноз (сердечной и бронхиальной астмы. – М. Ж.) нередко представляет затруднения».
Далее подчеркивается обильная жидкая мокрота при сердечной астме и небольшое количество вязкой мокроты в конце приступа бронхиальной астмы.
Перенесем это описание сердечной астмы на график (см. рис. 2). Левожелудочковая недостаточность (причина сердечной астмы) приводит к переполнению вен малого круга и повышению в них давления крови. На графике линия ВС переместится вверх в положение В1С1. Сохраненная сила правого желудочка означает, что при сердечной астме точка А остается на своем месте, соответствующем норме. Теперь на графике линия АВ1С1 показывает соотношение давлений в малом круге кровообращения при сердечной астме.
Рис. 2. Графическое изображение соотношения давлений крови в малом круге кровообращения (в мм рт. ст.) Ркр.а – давление крови в начале артериального отдела малого круга кровообращения; Рл. п – давление крови у левого предсердия (конечный пункт венозного отдела малого круга кровообращения); Рк. – давление кровив капиллярах; АВС – норма; АВ1С1 – сердечная астма; А1В1С1 – бронхиальная астма
Читателю необходимо ясно представлять, что те изменения давления крови в малом круге кровообращения, которые приводят к очень тяжелым заболеваниям и даже к катастрофическим последствиям, на самом деле являются совсем относительно малыми изменениями давления крови – это всего несколько миллиметров ртутного столба. На рис. 2 избыточное давление крови в капиллярах малого круга (по сравнению с нормой) выражено отрезком ординаты ВВ1. При сердечной астме эти несколько миллиметров ртутного столба избыточного давления крови в капиллярах малого круга кровообращения в действительности оказывают исключительно серьезное влияние на дыхание человека – появляется обильная жидкая мокрота (обильная!), возникает удушье.
А теперь будьте внимательны, уважаемый читатель, мы подошли к очень важному моменту в нашем исследовании. Оказывается, что точно такое же, как при сердечной астме, или близкое к нему по величине повышение давления крови в капиллярах малого круга кровообращения может случиться при явлении, топографически противоположном сердечной астме в малом круге. Изобразим на графике (тот же рис. 2) такое положение: правый желудочек сердца работает сильнее нормы и, следовательно, точка А переместится в точку А1. Левый желудочек работает нормально, пытаясь сохранить нормальные градиенты давления малого круга. Режим работы сердца, при котором правый желудочек работает сильнее нормы и обеспечивает этим повышение давления крови в артериальном отделе малого круга кровообращения (а заодно и в венозном его отделе), изображен в виде линии А1В1С1.
Вот эта самая линия и есть линия бронхиальной астмы!
Эта линия по оси ординат для капилляров проходит примерно в такой же степени выше нормального значения давления крови в капиллярах, как и при сердечной астме. А это значит, что усиление работы правого желудочка сердца будет неизбежно сопровождаться выделением мокроты за счет пропотевания плазмы крови в альвеолы из капилляров. Режим усиленной работы правого желудочка сердца приводит к неизбежному копированию пропотевания плазмы крови в альвеолы, которое считается характерным для сердечной астмы!
