С практической точки зрения, огромное значение для оказания медицинской помощи пострадавшим имеет временной фактор: чем скорее будут определены пути поступления в организм отравляющего вещества и его химический состав, предприняты адекватные терапевтические меры, тем выше шансы на благоприятный исход.
Отсутствие полноценной информации о природе отравляющего вещества, наложение клинических картин отравления, механической и (или) термической травмы делают точную диагностику повреждения чрезвычайно сложной проблемой. Положение усугубляется тем, что комбинированным механо-химическим травмам обязательно сопутствует синдром взаимного отягощения, а по своему течению и исходам они отличаются от изолированных поражений теми же факторами.
При комбинированных механо-химических травмхх развиваются симптомы местного и общего (резорбтивного) действия химического агента, которые зависят от токсикогенных свойств вещества, дозы, продолжительности воздействия, площади поражения и путей проникновения. Для сублетальных и минимально летальных доз характерными являются нарушения адаптации по механизму стресса в виде фазных реакций тревоги, защиты и истощения. Типовой реакцией организма на введение среднесмертельных доз является токсический шок, который, в свою очередь, может протекать по-разному, с преобладанием эректильной или торпидной фазы.
Не всегда легко бывает не только определить дозу и химический состав отравляющего вещества, но и установить сам факт заражения. На вероятность применения химического оружия может указывать наличие однотипных жалоб и однообразных изменений у пострадавших при массовом поражении. При осмотре области ранения определенную информацию могут дать: присутствие в ране, на окружающих ее покровах и обмундировании следов отравляющего вещества, особенности самой раны и тканей вокруг нее, несоответствие болевых ощущений пострадавшего характеру раны. Вспомогательными методами диагностики могут служить химическая индикация отравляющего вещества в ране, микроскопия гистологических срезов пораженной ткани, рентгенография области ранения.
Алгоритм действий хирурга в случае поступления пострадавших с механо-химическими поражениями зависит, главным образом, от наличия или отсутствия открытых дефектов кожных покровов. Как указывалось выше, резорбция химических веществ через открытые раны резко увеличивается, и степень интоксикации может возрастать многократно. Следовательно, в таких ситуациях необходимо как можно скорее провести хирургическую обработку ран, которая в этом случае является одновременно и лечебным, и профилактическим мероприятием, направленным на уменьшение степени интоксикации организма.
При наличии механо-химического поражения количество ран, подлежащих обработке, увеличивается. Точечные пулевые ранения можно считать незараженными, осколочные же ранения, зараженные отравляющими веществами, должны быть хирургически обработаны, по возможности с удалением всех инородных тел. Перед началом хирургической обработки следует провести дегазацию поверхности кожи вокруг раны и промывание самой раны (например, 2% раствором хлорамина). Операционное поле обрабатывается обычным способом. Все манипуляции в зараженных ранах следует производить только в перчатках. В процессе операции каждые 15-20 мин. перчатки должны обрабатываться дегазирующей жидкостью и периодически меняться. При хирургической обработке ран, зараженных отравляющими веществами, удалению подлежат явно нежизнеспособные участки тканей и кожи. При наличии признаков дерматита не следует иссекать на большом протяжении кожные покровы, подвергшиеся воздействию отравляющих веществ, поскольку это может привести к значительному увеличению размеров раны. Подкожно-жировая клетчатка хорошо удерживает отравляющие вещества, особенно на участках, лишенных кровоснабжения, поэтому ее следует удалять. Иссечение мышц должно проводиться радикально -- в связи с тем, что сократившиеся их участки могут втянуть в глубину раны частицы отравляющего вещества. Отравляющие вещества при попадании на кровеносные сосуды могут вызвать кровотечение. Поэтому артерии и вены, подвергшиеся действию отравляющих веществ кожно-нарывного действия, подлежат перевязке на протяжении. Первичный шов сосудов в зараженной ране не производится. При загрязнении нервов отравляющими веществами проводится их обработка дегазирующими растворами, после чего нервы укрываются здоровыми тканями. Обработка костей должна сопровождаться тщательным удалением отломков, концы костей, зараженные отравляющими веществами, опиливаются в пределах здоровых тканей. Хирургическая обработка ран, загрязненных отравляющими веществами, должна осуществляться настолько радикально, насколько позволяет анатомо-топографические особенности зоны поражения.
Различные отравляющие вещества неодинаково влияют на ткани в ране и на течение раневого процесса. В связи с этим при лечении ран, зараженных отравляющими веществами, следует исходить из особенностей конкретного токсического агента.
@CN1=Боевые отравляющие вещества.
@CN1=Отравляющие вещества нервно-паралитического действия.
К настоящим веществам относятся производные фосфоновой кислоты (семейство веществ[$], зарин, зоман), основным механизмом поражающего действия которых является ингибирование холинэстеразы центральных и периферических холинергических синапсов.
Зарин и зоман проникают в организм, главным образом, через дыхательные пути. Вещества класса [$] хорошо проникают и через неповрежденную кожу. Отравляющие вещества данного класса могут попадать также через загрязненные раневые поверхности или с пищей и водой в желудочно-кишечный тракт.
Особенности работы хирурга при поражении отравляющими веществами нервно-паралитического действия заключаются в следующем. Приступать к выполнению хирургического пособия следует только после осуществления мероприятий по дегазации кожных покровов пострадавшего и принятия мер антидотной терапии. Современные отравляющие вещества способны проникать даже через силиконовые и резиновые перчатки, что повышает опасность поражения сотрудников медицинской службы. Поэтому по ходу оперативного вмешательства целесообразно проводить обработку перчаток и инструментов дегазирующими жидкостями, периодически осуществлять смену перчаток. При оказании помощи такого рода пострадавшим личному составу медицинской службы рекомендуется применять профилактические антидоты П-6. Для лечения отравлений применяют антидоты (дипироксим, афин, токсогонин, изонитрозин, пралидоксим и др. ), холиноблокирующие вещества (атропин, скополамин), анальгетики (морфин, промедол, новокаин), транквилизаторы и антидепрессанты.
Необходимо учитывать, что у пострадавших с ранениями и поражениями отравляющими веществами нервно-паралитического действия даже на фоне проведения патогенетической терапии отдельные проявления отравления будут оставаться в течение длительного времени. Вследствие гиперсаливации и бронхоспазма может быть затруднена интубация трахеи, на фоне токсической кардиодистрофии возможно развитие острой сердечно-легочной недостаточности. Поражение отравляющими веществами нервно-паралитического действия может маскировать закрытые травмы головного и спинного мозга.
Учитывая, что интоксикация развивается чрезвычайно быстро (летальные исходы возможны уже в течение первого часа после отравления), а скорость всасывания отравляющих веществ данного класса очень высока, обработку раневых поверхностей следует проводить в возможно более короткие сроки после поражения.
@CN1=Отравляющие вещества кожно-нарывного действия.
Химические вещества кожно-нарывного действия вызывают воспалительно-некротические изменения в местах контакта с кожным покровом и слизистыми оболочками. К веществам, вызывающим такого рода изменения в местах проникновения в организм, относятся несколько разновидностей иприта (сернистый, азотистый и кислородный) и люизит.
Иприты представляют собой маслянистые жидкости, имеющие низкую летучесть. Они могут поступать в организм через кожные покровы, дыхательные пути, слизистую оболочку глаз, желудочно-кишечный тракт. Особенностью ипритов является их высокая липотропность. При поражении кожи ипритами отмечается достаточно длительный (несколько часов) период от момента повреждения до манифестации проявлений. Проникновение вещества через раны происходит существенно быстрее. Уже через 2-4 часа после поражения появляется отечность и гиперемия окружающих рану тканей. К исходу первых суток развивается выраженный воспалительный процесс, содержимое раны становится серозно-геморрагическим. Вокруг раны появляются пузыри, которые впоследствии сливаются друг с другом. Следующий этап -- быстрое формирование язв. Мягкие ткани при поражении ипритами имеют сниженную регенераторную способность. Заживление таких ран происходит более медленно. При заражении открытых ран следует ожидать появления вторичных осложнений. Загрязнение обнаженных костных отломков ипритом резко повышает риск развития остеомиелита.
