Антонио Готто-младший - Здоровое сердце. Издание XXI века

ЛВП содержат протеин под названием аполипопротеин А-I (апо А-I), позволяющий ЛВП связываться со специальными рецепторами (молекулами на поверхности клеток, обрабатывающими химические сигналы от других клеток), которые помогают выводить холестерин из растущих бляшек. Некоторые исследователи убеждены, что отношение аполипопротеина В (протеина, содержащегося в ЛНП, ЛПП и ЛОНП) к апо А-I (апо В/апо А-I) помогает оценить риск сердечных заболеваний. Другие предпочитают использовать для этой цели соотношение общего холестерина и ХС ЛВП (ОХ/ХС ЛВП). Данные соотношения могут помочь врачу при принятии решения о стратегии лечения, но главная цель всегда состоит в первоочередной оптимизации уровня ХС ЛНП. Помимо вышеупомянутых немедикаментозных методов лечение никотиновой кислотой (подробнее о ней читайте в соответствующем разделе данной главы) является одним из наиболее эффективных способов повышения уровня ХС ЛВП.

Триглицериды и холестерин не ЛВП

Триглицериды используются организмом в качестве источника энергии и переносятся ЛОНП, ЛПП и хиломикронами. Если повышенный уровень ЛОНП и ЛПП ассоциируется с повышенным риском атеросклероза, то увеличенная концентрация хиломикронов – нет. Однако частично усвоенные хиломикроны и ЛОНП, называемые остатками хиломикронов и остатками ЛОНП, по всей видимости, ускоряют атеросклеротический процесс. Если кровь сдается не натощак, то анализ выявит уровень триглицеридов, переносимых хиломикронами и остальными липопротеинами. Если кровь будет сдана натощак, то липидный профиль покажет только количество триглицеридов в составе ЛОНП и ЛПП и поэтому будет более точным.

Повышенный уровень триглицеридов часто наблюдается у людей с низким уровнем ХС ЛВП и страдающих ожирением. Поскольку эти факторы риска обычно встречаются вместе, в настоящее время точно не установлено, как повышенный уровень триглицеридов влияет на сердечно-сосудистый риск независимо от других переменных. Однако повышенный уровень триглицеридов определенно связан с увеличенным сердечно-сосудистым риском, а пациенты, страдающие ожирением, с высокой концентрацией триглицеридов, низким показателем ХС ЛВП подвергаются еще большему риску. Нормой считается показатель ниже 150 мг/дл. Повышенный уровень триглицеридов связывают с более высоким риском чаще у женщин, чем у мужчин.

Гипертриглицеридемия может стать следствием избыточного потребления углеводов (более 60 % общего объема килокалорий) и насыщенных жиров. Как уже говорилось, люди, страдающие ожирением, имеющие лишний вес или ведущие малоподвижный образ жизни, обычно имеют высокий уровень триглицеридов. Причиной также могут стать злоупотребление спиртным, курение, диабет и болезнь почек, некоторые медикаменты (кортикостероиды, эстрогены, ретиноиды и бета-блокаторы) и крайне редкие генетические нарушения. Очень высокий риск триглицеридов (более 1000 мг/дл) увеличивает риск панкреатита, опасного воспаления поджелудочной железы, и требует немедленной медикаментозной коррекции.

ХС неЛВП – это сравнительно новый показатель «плохого» холестерина, который может быть использован для оценки риска, особенно при высоком уровне триглицеридов. К ХС неЛВП относят остальные липопротеины, т. е. ЛОНП, ЛПП и ЛНП, и определяется этот показатель путем вычитания ХС ЛВП из показателя общего холестерина. Если у вас повышен уровень триглицеридов (но не настолько, чтобы увеличить риск развития панкреатита), врач при необходимости первым делом займется ХС ЛНП и только потом – ХС неЛВП. Таким образом, ХС не ЛВП считается вторичной целью липидоснижающей терапии при повышенном уровне триглицеридов. Снизить уровень ХС неЛВП можно путем уменьшения массы тела и повышения физической активности, а также с помощью препаратов, направленных конкретно на снижение уровня липопротеинов с высокой концентрацией триглицеридов. Повышенный уровень триглицеридов при отсутствии других нарушений можно корректировать терапевтическими дозами омега-3 жирных кислот. Повышенный уровень триглицеридов в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП может потребовать лечения никотиновой кислотой или производными фиброевой кислоты. Статины также в умеренной степени снижают уровень триглицеридов (подробнее о статинах читайте в соответствующем разделе данной главы).

Препараты для лечения нарушений липидного обмена

Если липидный профиль далек от оптимального, в первую очередь следует сократить потребление насыщенных жиров, больше двигаться и при необходимости принять меры к снижению веса. Если данные меры не дадут эффекта, врач может назначить липидоснижающий препарат. Такие средства вдобавок могут помочь повышению уровня ХС ЛВП. Липидоснижающие препараты не отменяют и не заменяют мер по коррекции образа жизни. Если врач порекомендует начать липидоснижающую терапию, вы все равно должны будете придерживаться здоровых привычек. Если вы продолжите в больших количествах поглощать пищу, богатую насыщенными жирами и холестерином, то эффективность препаратов существенно снизится. Кроме того, приобретение здоровых привычек питания и повышение уровня физической активности положительно отразятся на общем состоянии здоровья. Снижение веса благодаря правильному питанию и упражнениям, например, поможет контролировать артериальное давление и уровень сахара в крови без необходимости приема дополнительных препаратов с их возможными побочными эффектами.

В настоящее время существует шесть классов препаратов, назначаемых для коррекции липидного профиля (см. табл. 2.4). Каждый из них обладает разным эффектом: некоторые используются преимущественно для снижения ХС ЛНП, другие меняют уровень триглицеридов и ХС ЛВП. Каждый класс препаратов может назначаться индивидуально или в сочетании с другими классами.

Таблица 2.4. Действие разных классов препаратов на липиды

Статины

Статины – наиболее популярный и эффективный класс современных липидоснижающих препаратов. Официальное их название – ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Их функция состоит в торможении синтеза холестерина в печени. При снижении концентрации холестерина в печени ХС ЛНП извлекается из крови через специальные рецепторы в печени – рецепторы ЛНП. Это приводит к снижению уровня холестерина в крови.

Статины используются в первую очередь для снижения ХС ЛНП (на 21–63 %). Они также способны уменьшить концентрацию триглицеридов (на 10–37 %) и в некоторой степени повысить ХС ЛВП (на 5–15 %). В США применяются следующие препараты группы статинов: аторвастатин («Lipitor»), флувастатин («Lescol»), ловастатин («Mevacor», «Altoprev»), питавастин («Liva lo»), правастатин («Pravachol»), розувастатин («Crestor») и симвастатин («Zocor»). Многие уже доступны в форме дженериков.

Все статины действуют одинаково и производят схожее воздействие на уровни липидов. Однако имеются различия в применении и силе действия каждого препарата. Врач примет решение о том, какой из препаратов вам наиболее подходит. Как правило, прием статинов не создает никаких затруднений, у них минимальные побочные эффекты и превосходные показатели безопасности. Исследования показывают, что на каждые 39 мг/дл снижения ХС ЛНП с помощью статинов риск сердечного приступа, инсульта, смерти от болезни сердца или необходимости хирургического восстановления просвета закупоренного сосуда в течение пяти лет снижается примерно на 20 %. Статины защищают от болезней сердца независимо от исходного уровня ХС ЛНП, т. е. если начать их прием при уровне ХС ЛНП 190 мг/дл и снизить его на 39 мг/дл, то пропорциональное снижение риска будет таким же, как если бы исходный уровень ХС ЛНП составлял 100 мг/дл.

Среди побочных эффектов статинов изредка наблюдается мышечный дискомфорт, поэтому предупредите врача, если почувствуете боль или слабость в мышцах. Для диагностики заболевания мышц, связанного с приемом статинов, рассматривается показатель креатинкиназы (КК), фермента, являющегося маркером мышечных повреждений. Миопатией называются болезненные ощущения или слабость в мышцах, при которых уровень креатинкиназы в десять раз превышает верхний предел нормы; возникает примерно у 1 из тысячи пациентов, принимающих статины. В крайне редких случаях миопатия может развиться в рабдомиолиз (острый некроз), т. е. стремительное разрушение скелетных мышц, при котором уровень креатинкиназы в сорок раз превышает верхний предел нормы. Как правило, после прекращения приема статина дискомфорт в мышцах исчезает. Риск развития данного побочного эффекта увеличивается при высокой дозировке препарата или при его взаимодействии с рядом других медикаментов, поэтому, если вы принимаете другие лекарства, сообщите об этом врачу. Недавно проведенное исследование SEARCH показало, что симвастатин в самой высокой дозировке (80 мг/сут) повышает риск миопатии, поэтому Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (США) не рекомендует начинать лечение с такой высокой дозы.