Антонио Готто-младший - Здоровое сердце. Издание XXI века

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) часто назначаются при гипертонии, поскольку обладают сосудорасширяющим действием, но также имеют дополнительные положительные эффекты при сердечной недостаточности. Подавляя синтез ангиотензина II, ингибиторы АПФ препятствуют задержке жидкости и соли, расслабляют кровеносные сосуды и предотвращают увеличение сердца. Они также предотвращают развитие сердечной недостаточности у пациентов с повреждением левого желудочка после сердечного приступа. Распространенный побочный эффект данных препаратов – сухой кашель, и при непереносимости ингибиторов АПФ часто назначают блокаторы ангиотензиновых рецепторов, схожие по действию, но не вызывающие кашля. При сердечной недостаточности обычно назначают следующие ингибиторы АПФ: каптоприл («Capoten»), эналаприл («Vasotec»), лизиноприл («Prinivil», «Ze stril»), рамиприл («Altace», «Tritace»), квинаприл («Accupril») и трандолаприл («Mavik»). Кандесартан («Atacand»), лозартан («Cozaar») и валсартан («Diovan») – это обычно назначаемые блокаторы ангиотензиновых рецепторов, имеющие доказанный эффект при сердечной недостаточности.

Бета-блокаторы применяются для замедления сердечного ритма и ослабления сократительной способности при ишемической болезни сердца. Со временем эти изменения приводят к улучшению работы сердца. Бетаблокаторы оказывают угнетающее действие на сложную систему гормонов и нервных окончаний, а также воздействуют на сердце на генетическом уровне, улучшая его функцию и предотвращая его увеличение. В исследованиях бета-блокаторы значительно улучшали качество и продолжительность жизни при сердечной недостаточности, и в большинстве случаев их назначают в дополнение к ингибиторам АПФ, обычно в малых дозах с последующим увеличением. Чаще всего применяются такие хорошо изученные и доказавшие свою эффективность на практике бета-блокаторы, как бисопролол («Zebeta»), карведилол («Coreg»), метопролол («Lopressor») и небиволол («Bystolic»).

Наряду с уменьшением количества соли и жидкости в рационе питания врач может назначить пациенту диуретики для снижения концентрации жидкости и натрия в организме за счет усиленного мочевыделения. Диуретики, широко используемые также для снижения артериального давления, уменьшают отечность лодыжек и устраняют затрудненность дыхания. При сердечной недостаточности назначаются более высокие дозы, чем при гипертонии. Передозировка мочегонных препаратов может привести к повышенной утомляемости у пациентов пожилого возраста. При тяжелых формах сердечной недостаточности обычно назначаются петлевые диуретики, а при более легких – тиазидные. Диуретики третьего типа, калийсберегающие, препятствуют накоплению жидкости в организме без снижения уровня калия и чаще всего назначаются в сочетании с диуретиками одного из двух других типов. Два калийсберегающих диуретика, спиронолактон («Aldactone») и эплерерон («Inspra»), вмешиваются в работу гормональной системы, регулирующей обратное всасывание воды и соли, и в ходе одного из новейших исследований было установлено, что они способствуют улучшению качества и продолжительности жизни при систолической сердечной недостаточности. Также могут быть назначены различные другие диуретики.

Сочетание ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, бета-блокаторов и диуретиков во многих случаях приводит к ослаблению симптомов сердечной недостаточности, тогда как в других случаях требуется прием дополнительных препаратов. Сосудорасширяющие лекарства, включая пероральные нитраты, применяющиеся преимущественно для лечения стенокардии, и гидралазин, улучшают кровоток по сосудам. В испытании «African American Heart Failure Trial», в котором участвовали афроамериканцы с тяжелой сердечной недостаточностью, добавление изосорбида динитрата – нитрата – и сосудорасширяющего гидралазина к стандартной схеме лечения дало снижение смертности на 43 %, уменьшение случаев госпитализации и повышение качества жизни по сравнению с одной только стандартной схемой. Комбинация данных препаратов, предлагаемая под торговой маркой «BiDil», в настоящее время рекомендуется пациентам, относящим себя к афроамериканцам, с симптоматической систолической сердечной недостаточностью, принимающим оптимальный курс лекарственных препаратов; влияние на здоровье представителей других этнических групп пока не выявлено. Раньше основным препаратом для лечения сердечной недостаточности считался дигоксин, или дигиталис, усиливающий сократительную способность сердца и замедляющий частоту сердечных сокращений, хотя он может быть токсичен и принимается только под тщательным наблюдением врача. Дигиталис производится из листьев растения под названием наперстянка и может облегчать симптомы сердечной недостаточности, хотя нет никаких данных о его способности снижать риск смерти. С появлением и совершенствованием новых препаратов, более эффективных, применять дигоксин стали значительно реже, хотя в некоторых конкретных случаях он приносит пользу. Существует также целый ряд дополнительных препаратов, которые при необходимости можно вводить внутривенно.

В некоторых случаях причину возникновения сердечной недостаточности можно устранить хирургическим путем. Если заболевание развилось из-за порока сердечного клапана, то его можно восстановить или заменить (см. главу 8). В случаях развития сердечной недостаточности после ишемической болезни сердца иногда помогает аортокоронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство. В обоих случаях восстанавливается приток крови и кислорода к сердечным тканям, испытывавшим дефицит питательных веществ (см. главу 5). Хирургическое удаление рубцовой ткани и других повреждений сердечной мышцы, врожденных или приобретенных, также может способствовать облегчению симптомов сердечной недостаточности.

В настоящее время исследуются новые хирургические технологии лечения сердечной недостаточности. Они нацелены на профилактику увеличения сердца и снижение давления в его стенках. Среди таких процедур – наложение заплаты на левый желудочек и помещение сердца в наружный ограничительный эластический мешок. Первые результаты данных исследований многообещающи, но лечение пока считается экспериментальным и доступно только пациентам, участвующим в клинических испытаниях. С середины 1980-х годов применяется метод динамической кардиомиопластики: сердце оборачивается собственной мышечной тканью пациента (чаще всего используется широчайшая мышца спины) и сокращается под воздействием специального кардиостимулятора. На основе этого метода была разработана более современная технология под названием клеточная кардиомиопластика: в пораженные ткани сердца для усиления их сокращения пересаживаются стволовые клетки. Возможно, победа над тяжелой формой сердечной недостаточности кроется в терапии стволовыми клетками, которая теоретически могла бы вызвать рост новой сердечной ткани (см. главу 9).

Если причину сердечной недостаточности невозможно устранить хирургическим путем и если медикаменты не дают желаемого облегчения симптомов, то остаются другие варианты: использовать механические устройства для улучшения кровообращения либо встать в очередь на пересадку сердца. С момента первого проведения в 1967 году трансплантация сердца остается единственным способом продления жизни при тяжелой форме сердечной недостаточности. Однако количество доноров во всем мире составляет всего около четырех тысяч в год. В последние десятилетия разрабатываются механические устройства, продлевающие жизнь в ожидании очереди на пересадку сердца или предназначенные для долговременного либо даже постоянного использования. Они становятся все меньше по размеру и удобнее в транспортировке, и врачи совершенствуют свои навыки в их установке и обслуживании.

Вспомогательное кровообращение

В некоторых случаях пациенту может понадобиться механическая поддержка кровообращения, если его артериальное давление снизится до критического уровня или жизненно важные органы будут находиться под угрозой из-за недостаточного обеспечения кровью. В одних случаях необходима временная поддержка для восстановления сердечной функции после инфаркта миокарда или хирургической операции, тогда как в других случаях требуется установка искусственного желудочка сердца (ИЖС) для поддержки до трансплантации сердца. В тех случаях, когда пациент не может попасть в список кандидатов на получение донорского сердца, ИЖС устанавливается для длительного обеспечения вспомогательного кровообращения.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация, разработанная в 1961 году, является одной из наиболее распространенных форм кратковременной механической поддержки кровообращения. Баллон устанавливается в аорту с помощью катетера, который вводится через бедренную артерию в паху либо подмышечную артерию. Через аппарат, расположенный у кровати пациента, баллон наполняется гелием, поочередно раздуваясь и сдуваясь. Он синхронизирован с естественным сердцебиением, чтобы кровь легче продвигалась через аорту и сердце испытывало меньшие нагрузки. Система для внутриаортальной баллонной контрпульсации помогает также улучшить кровоснабжение головного мозга, почек и самого сердца. Чаще всего она используется при тяжелой форме сердечной недостаточности или шоке после сердечного приступа, а также применяется для поддержки сердца во время чрескожного коронарного вмешательства. Это временное устройство, предназначенное для использования в течение нескольких дней и требующее иммобилизации пациента в постели.