Самочувствие Крис подходит под описание дистимии. Эта умная, интеллигентная, сильная женщина с потрясающим чувством юмора была несчастлива большую часть жизни. Она выросла в семье матери-алкоголички и очень строгого отца и еще ребенком пыталась сделать их счастливыми – невыполнимая задача. В подростковом возрасте она стала бунтовать и попадала во всевозможные передряги. Первый раз она вышла замуж за человека, злоупотреблявшего алкоголем и практикующего насилие в семье. Обретя силы благодаря обществу анонимных алкоголиков, Крис исполнилась решимости навести порядок в своей жизни. У нее новый муж, но они никак не могут найти общий язык. Ее очень легко вывести из себя, а муж отступает. Она постоянно борется с чувством неудовлетворенности, хотя и понимает, что это, вкупе с ее сердитым видом, отталкивает людей. Но она не умеет себя сдерживать.
Крис описывает депрессию как большое мягкое одеяло. Оно не дает уюта, но безопасно и знакомо. Иногда ей кажется, что она имеет право впасть в депрессию, отказаться от борьбы, уютно устроиться в кресле, смотреть старые фильмы и жалеть себя.
Точечная распространенность дистимического расстройства оценивается в 3 %, а пожизненный риск – в 6 %. И снова женский пол связан с более высоким рисковым ожиданием, причем национальность, образование или доходы не имеют значения{26}.
К людям с дистимией иногда относятся как к озабоченным здоровым, но это очень и очень далеко от реальности. Представьте, что на протяжении двух лет большую часть времени вы живете с чувством депрессии. Вам сложно делать обычные дела, вы не можете наслаждаться жизнью, чувствуете себя несчастным, плохо спите и не находите в себе сил как-то изменить ситуацию. Таких людей точнее было бы описать как «ходячих раненых»: они идут по жизни, но их жизнь, как правило, неприятна, жестока и коротка. Это не созданный Вуди Алленом стереотип замкнутого в себе невротика – это скорее постоянные мучения и жертвенность.
В поведении таких людей нередко заметно влияние их матерей, поступавших подобным образом. Дети страдающих дистимией часто беспокойны, напряжены, испытывают трудности в общении со сверстниками и не успевают за школьной программой. Они прекрасно знают – с мамой что-то не так, и ребятам кажется, что они могут чем-то помочь. Часто эти дети адаптируются и становятся псевдовзрослыми, выглядят жесткими и независимыми. Они могут заботиться о матери, принимая на себя ее обязанности: готовят еду, делают работу по дому, сидят с младшими братьями и сестрами. Когда женщина выздоравливает и возвращается к обычным делам, она может столкнуться с резкой ответной реакцией: получив маму обратно, ребенок может испытать гнев, который он подавлял все время эмоционального одиночества. Он становится непослушным и проверяет, действительно ли на нее можно положиться. Мама, все еще уязвимая, не может понять, почему ребенок не благодарен ей за то, что она вернулась к своим обязанностям, и у нее может развиться рецидив депрессивного состояния. Такую семью депрессия охватывает порочным кругом.
Иные депрессивные расстройства
Этот расплывчатый термин применяется ко всем пациентам, проявляющим некоторые признаки депрессии, но не соответствующим критериям более узкого диагноза: их симптомы недостаточно тяжелы и продолжительны, или выявлено большинство критериев глубокой депрессии и дистимии, но не все. В эту категорию попадают женщины, страдающие от депрессии, связанной с менструальным циклом, а также больные шизофренией или другими психотическими (то есть связанными с психозом) расстройствами с сопутствующей депрессией, но по-прежнему исключаются люди, переживающие горе, испытывающие депрессию из-за утраты, жизненных коллизий или проблем со здоровьем. Другими словами, этот диагноз включает широкий спектр больных депрессией, не имеющей ясной внешней причины, но достаточно серьезной, чтобы мешать способности действовать.
Согласно оценкам, одномоментно критериям различных депрессивных расстройств соответствуют 11 % населения – ошеломляющий показатель, ставящий этот диагноз на первое место по распространению в США{27}. Совокупное точечное покрытие глубокой депрессией, дистимией и иными депрессивными расстройствами достигает 20 %. Это не значит, что 20 % населения в какой-то момент жизни заболеют депрессией: у 20 % она есть прямо сейчас! Болен один из пяти ваших друзей, членов семьи, коллег по работе. И нет более распространенной болезни.
Если вы не заметили большой разницы между глубокой депрессией, дистимией и иными депрессивными расстройствами, не смущайтесь. Эти тонкие отличия иногда находят применение в науке, но чаще их используют, чтобы сбить с толку и запугать общественность. Что ж, подытожим. При глубокой депрессии вы ужасно себя чувствуете, смущены, вялы или возбуждены, ощущаете вину, подумываете о самоубийстве, у вас нарушены сон, аппетит и половая жизнь, и все это произошло с вами довольно быстро. Чтобы вас квалифицировали как дистимика, вы должны испытывать некоторые или все из этих симптомов, но не интенсивно, а длительно, по крайней мере года два. Если в наличии иные расстройства, вы просто чувствуете многие из тех же самых симптомов, но не так сильно, как при глубокой депрессии, и совсем не так долго, как при дистимии.
Некоторые ученые настаивают, что эти состояния – совершенно самостоятельные, так же как насморк может быть вызван простудой, аллергией или искривлением носовой перегородки. В частности, эти ученые отстаивают концепцию двойной депрессии{28}– дистимии с глубокой депрессией – и выдвигают идею, что, поскольку в заболеваниях задействованы разные процессы, человек может иметь несчастье подхватить обе болезни сразу, а не просто через некоторое время почувствовать себя хуже[10]. Однако основное количество пациентов этих отличий не видит. Они просто знают, что большую часть времени им плохо, а периодически – совсем отвратительно. Больные знают, и все больше ученых и психиатров признают, что иные депрессивные расстройства, как правило, ранняя стадия или чуть более мягкая форма дистимии. Дистимия – то, что чувствуют люди с глубокой депрессией, когда им становится немного лучше, а глубокая депрессия – более тяжелая версия дистимии. И чем бы вы сейчас ни болели, до полного выздоровления далеко.
В частности, наблюдение за 431 пациентом в течение 12 лет после эпизода глубокой депрессии показало, что они продолжали испытывать такое же состояние в среднем примерно 15 % времени. Но это не означает, что в остальные 85 % у них не было симптомов. Напротив, 27 % времени они чувствовали дистимию, а 17 % – иные депрессивные расстройства{29}. Чем больше времени они проводили в таком состоянии, тем больше была вероятность скатиться обратно в глубокую депрессию{30}.
Это еще один тип депрессии, вызывающий большую озабоченность и, по-видимому, качественно отличающийся от глубокой депрессии, дистимии и иных депрессивных расстройств. Биполярное расстройство I типа (маниакальная депрессия) обычно характеризуется эпизодами глубокой депрессии, перемежающимися периодами мании. Маниакальный эпизод должен соответствовать следующим критериям:
1. Отдельный период ненормального, устойчиво приподнятого, экспансивного или раздражительного настроения.
2. Как минимум три пункта из следующих в один период:
• раздутое самомнение / идеи величия;
• выраженное снижение потребности в сне;
• речевой напор;
• скачка (вихрь) идей;
• выраженная отвлекаемость;
• повышенная целенаправленная активность или психомоторное возбуждение;
• избыточная вовлеченность в приятное времяпрепровождение, несмотря на отрицательные последствия.
3. Симптомы должны быть достаточно тяжелыми, чтобы вызывать выраженное нарушение функционирования или подвергать опасности больного или других людей.
4. Симптомы не могут быть вызваны шизофренией или злоупотреблением алкоголем или наркотическими веществами.
У Уолта – биполярное расстройство. Это крупный мужчина, водитель грузовика, и в нормальном состоянии он кажется приятным человеком с хорошим характером. Тем не менее последние пять лет ему было трудно удержаться на работе из-за странного поведения. Периодически он становится одержимым и постоянно думает о сексе. Если рядом привлекательная женщина, не может сосредоточиться ни на чем, кроме сексуальных фантазий. Иногда теряет контакт с реальностью настолько, что ему кажется, будто она отвечает на его мысли. В таком состоянии он тратит деньги, которых и так не хватает, на проституток; проматывает средства в азартных играх; делает все, чтобы произвести впечатление на женщину. Уолт по праву считает себя привлекательным, сильным и обаятельным и в эти периоды заботится лишь о реализации своей гиперактивности: может не спать целыми днями или без конца говорить. Однажды он без приглашения появился у меня дома, чтобы показать свою новую машину, – это был единственный раз, когда клиент настолько перешел границы. Но Уолт просто хотел поделиться своей радостью.
