Ричард О’Коннор - Депрессия отменяется. Как вернуться к жизни без врачей и лекарств

Общая тревожность, испытываемая пациентом, может легко закрепиться за определенным объектом или ситуацией: вождением, хождением на работу, телефонным звонком, толпой, высотой, закрытым пространством, приемом пищи. На самом деле фобии такого рода порождены защитной реакцией: разум пациента пытается сделать панику более выносимой, ограничивая ее конкретной ситуацией. Но так как однажды возникнувшую фобию трудно преодолеть, лучше ставить пациента лицом к лицу с ситуацией, которой он боится. На этом этапе огромную помощь могут оказать анксиолитические средства (слабые транквилизаторы), потому что они обеспечивают практически немедленное облегчение, в то время как антидепрессанты и психотерапия дают возможность совладать со стрессом. Пациентам может очень помочь обучение методам релаксации, например дыхательным методикам или психической вовлеченности. Надо объяснить, что регулярные занятия значительно ослабят поток стрессовых гормонов. Это произойдет не сразу, периодически еще будет дискомфортно. Однако нельзя допустить, чтобы пациентом овладели страхи и депрессия в долгосрочной перспективе, надо вернуть его к обычным делам настолько, насколько это возможно. Я видел cлишком много пожизненных травм, нанесенных отсутствием интенсивной, неотложной помощи, необходимой в такой ситуации.

После рождения ребенка у многих женщин развивается серьезная депрессия. Нет, не довольно распространенная умеренная и проходящая послеродовая грусть, а серьезное осложнение беременности, возникающее у почти 15 % матерей{48}. ПРД включает все симптомы глубокой депрессии – бессонницу, потерю аппетита, чувство вины и самообвинение, навязчивые мысли. Но этот вид депрессии, как правило, сосредоточен на ребенке и материнстве. Женщина считает себя плохой матерью, неспособной позаботиться о своем малыше; чувствует, что не любит его или что ее не любит ребенок; что она совершила ужасную, необратимую ошибку без надежды на исправление ситуации. По страшной иронии, отсутствие должного лечения позволяет этому психическому состоянию реально повлиять на отношения с крохой. В худшем случае ПРД может превратиться в послеродовой психоз, и у новоиспеченной мамы появятся бредовые идеи, например, что ребенок – порождение дьявола и его надо уничтожить.

К счастью, болезнь редко заходит так далеко. Материнство должно быть временем большого счастья, в противном случае надо что-то предпринимать. При подозрении, что у вас ПРД, как можно быстрее запишитесь к хорошему психотерапевту. Подчеркиваю: к хорошему. Я видел много примеров вреда от специалистов, пытающихся из добрых побуждений помочь молодым матерям как любой другой группе пациентов. Думаю, это потому, что мамы чрезвычайно чувствительны и уязвимы, и специалист ощущает потребность решить проблему немедленно, поэтому вторгается с советом, из-за которого женщина получает еще больше поводов винить во всем себя.

Видимо, ПРД – очередной пример воздействия стресса на ранимого человека. В данном случае стрессовые факторы – это и внезапные гормональные изменения, связанные с рождением ребенка (которые мы еще не до конца понимаем), и не менее резкое увеличение объема работы, и бессонница, и скованность, с которыми сталкиваются роженицы. К факторам, повышающим уязвимость, относятся перенесенные депрессии, проблемы в браке и отсутствие социальной поддержки, хотя, как мы знаем, бывают матери, которых ПРД поражает как гром среди ясного неба. Во многих случаях депрессия начинается еще во время беременности по одной из тех же причин – из-за гормональных изменений и стресса. Часто ожидание малыша обнажает проблемы в браке, которые существовали и до этого, но стали более очевидными. Иногда на беременность негативно реагирует муж, или друзья и родственники оказываются завистливыми либо бесчувственными.

К сожалению, вопрос применения антидепрессантов во время подготовки к родам и грудного вскармливания сложен. Появляется все больше данных, что применение СИОЗС (новый класс антидепрессантов – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в ранний и поздний период беременности связано с врожденными пороками у ребенка, главным образом сердечно-сосудистой системы, однако увеличение риска невелико – около 2 % по сравнению с 1 % у матерей, не принимавших СИОЗС{49}. Но, конечно, позже могут проявиться другие риски, как это часто бывает во время фармацевтических исследований. С риском для плода связаны и стабилизаторы настроения. Поэтому для беременной в состоянии депрессии нет простых решений. Отказаться от СИОЗС бывает очень сложно, и, конечно, повышается риск повторения депрессивного эпизода, но надо подумать и о влиянии лекарств на ребенка. Пожалуйста, взвесьте все «за» и «против» антидепрессантов (глава 13). Крайне важно соблюсти равновесие между тяжестью депрессии у матери и ее влиянием на ребенка с одной стороны и повышенным риском врожденных дефектов с другой.

Этот неоднозначный диагноз ставят людям, регулярно впадающим в депрессию в ответ на изменения дневного освещения и времени года. Составители DSM достаточно уверенно заявляют, что некоторые испытывают депрессию регулярно – обычно она начинается зимой, а весной проходит – и что это связано не с отсутствием физических упражнений, ограниченными возможностями социализации или депривацией[13] стимулов, а, по-видимому, с недостатком солнечного света. В депрессивной фазе пациенту грустно, он тревожен, раздражителен и социально замкнут. Такие люди становятся сонными, слишком долго спят, набирают вес, испытывают острую потребность в углеводах. Женщины страдают этим расстройством в четыре раза чаще мужчин, причем более половины дополнительно жалуются на предменструальные проблемы с настроением. Если пациент на зиму переезжает ближе к экватору, симптомы обычно уменьшаются. Поначалу считали, что могут помочь фототерапия и регулярное применение мощного флуоресцентного освещения, однако более современные исследования не смогли доказать пользы этих методик{50}. Тем не менее никому не повредит спокойно посидеть при хорошем освещении, почитать книгу или заняться медитацией.

Я всегда относился к этому диагнозу скептически, так как полагал, что всем больным депрессией зимой просто становится хуже. Но потом я встретил Ноа – человека с выраженной схемой сезонного биполярного расстройства. В августе он начинает беспокоиться о приближающихся занятиях (Ноа работает преподавателем в престижной школе Нью-Йорка) и к октябрю впадает в глубокую депрессию. Он уверен, что плохо работает – и все это видят; не может спать, теряет интерес к пище и увязает в навязчивом цикле негативных мыслей. Он становится просто другим человеком – напряженным и нервным, ему неуютно. Ноа чувствует, что едва способен выразить себя, несмотря на хорошие отзывы от учеников. Затем, примерно 12 января (мы отслеживали это несколько лет), ему становится лучше. К марту он приходит в выраженное гипоманиакальное состояние, становится энергичным, уверенным в себе, открытым и полным идей. Ученики приходят на его уроки для развлечения, но на самом деле считают качество преподавания весной хуже, чем осенью. В таком состоянии ему очень сложно сосредоточиться и иногда он принимает решения, в которых потом очень раскаивается. Лучшее время года для него – начало лета.

За последнее десятилетие новая информация о депрессии и беспокоила меня, и обнадеживала. Вот по-настоящему пугающая новость: депрессия влияет на головной мозг. Во время действительно сильной депрессии мозг теряет стойкость, поэтому, когда с нами происходит что-то хорошее, это уже не оказывает на него влияния. Мы теряем способность вырабатывать допамин, один из основных нейротрансмиттеров в системе восприятия приятных ощущений. Деградируют рецепторы эндорфинов – гормонов радости, связанных с шоколадом, сексом и «эйфорией бегуна». По данным некоторых исследований, гиппокамп[14] – центральный процессор всей эмоциональной информации – с каждым эпизодом глубокой депрессии сокращается на 20%{51}. Это, вероятно, объясняет сопутствующие депрессии сложности с концентрацией и памятью, потому что гиппокамп необходим для перемещения воспоминаний из краткосрочного хранения в длительное. Это также один из известных нам органов, образующих новые клетки головного мозга, а сам процесс, по-видимому, связан с обучением. Некоторые антидепрессанты возвращают гиппокампу способность генерировать новые клетки, во всяком случае, у лабораторных животных. Одно из недавних исследований показало, что когнитивно-поведенческая терапия также приводит к росту гиппокампа{52}. Тем не менее похоже, что повторяющиеся эпизоды депрессии приводят к общему сокращению объема головного мозга{53}. Депрессия, по-видимому, вызывает специфические изменения мозговой активности, которые сохраняются в виде уязвимости и проявляются, когда с выздоровевшим пациентом происходит что-то печальное или он переживает стресс{54}. Другие работы показали, что люди с депрессией действительно чаще других реагируют на стресс и утраты самобичеванием, чувством беспомощности и смущения{55}.