• Физиологические симптомы. У моих пациентов бывают хронические соматические или болезненные состояния на грани признанных болезней (см. главу 11). Годы стресса, вялости и бессонницы приводят к тому, что депрессия начинает по-настоящему сказываться на головном мозге, эндокринной и иммунной системе. Она действительно сокращает жизнь и повышает риск других проблем со здоровьем: пациенты с депрессией больше ходят к врачам, чаще ложатся на операции, у них много непсихиатрических вызовов «скорой помощи», чем у других в целом{68}.
• Нейрохимические изменения. Мы уже говорили о влиянии депрессии на головной мозг. Эти изменения – очень мощный фактор в порочном круге, и, наверное, именно они прежде всего вызывают нарушения сна, неспособность хорошо себя чувствовать, низкую самооценку и навязчивые негативные модели мышления.
• Соматические изменения. При депрессии мы ожидаем определенных проблем со здоровьем: именно поэтому о них спрашивают при визите к психотерапевту. Прежде всего это нарушения сна. Исследования показали, что в состоянии депрессии схемы быстрого сна отличаются от нормы, а если человек не может хорошо выспаться, это крайне деморализует. Наблюдается нарушение аппетита как в одну, так и в другую сторону. Часто теряется интерес к сексу, появляются проблемы с либидо. Все эти симптомы усугубляют ощущаемую пациентом потерю контроля над ситуацией: с ним что-то происходит, но он не понимает, что именно.
• Дискриминация и стигматизация. Люди стыдятся депрессии, и наши попытки изменить отношение общества к ней во многом оказались напрасными, поэтому стыд одобряется. Депрессия – это не только биохимия, генетика, неправильное мышление и саморазрушающее поведение. Это и результат того, как с больным обходится общество. Иногда приходится объяснять пациенту, что его дискриминируют: требуют доплаты к страховке за «психическое заболевание», не приглашают на общественные мероприятия. Если психотерапевт не признает стигматизацию и дискриминацию, ощущаемые его пациентом, он, по сути, говорит, что больной просто выдумывает.
Не я первый обратил внимание на циклическую природу депрессии. Наблюдатели описывают самые разные аспекты: очень часто поведение страдающего имеет негативные последствия, лишь ухудшающие его положение{69}. Как только человек переступает порог депрессивного цикла, дверь за нами захлопывается. Уже нельзя вернуться в здоровое состояние простым усилием воли, потому что больной оказывается в ловушке постоянно повторяющегося процесса – в порочном круге, который сам создает поддерживающие его условия. Метод поиска любви отталкивает ее; метод достижения успеха гарантирует провал. Страдающий сам генерирует разочарование, неприятие, низкую самооценку и переживания, усиливающие в нем чувство безнадежности. Эти «навыки» депрессии становятся в мозге путями «по умолчанию», а так как больной смотрит на мир исключительно сквозь призму депрессии, выхода не видит.
Травма, стресс и депрессия
Моя модель помогает объяснить нынешнюю эпидемию депрессии. Как и все эпидемии, она только ускоряется, но не потому, что каждый больной заражает двух-трех человек. Скорее, дело в том, что все больше и больше людей становятся уязвимыми – отчасти потому, что детский опыт не позволяет развить взрослое «я». Затем им приходится сталкиваться со стрессогенным, сложным миром взрослых, к которому они не приспособлены. Позвольте объяснить это подробнее.
После почти векового господства в психиатрии теории Фрейда, сосредоточенной исключительно на психике, война во Вьетнаме напомнила, что существует еще и мозг. Солдаты возвращались с симптомами, впоследствии получившими название синдрома посттравматического стресса (ПТСР): ночные кошмары, настолько живые образы прошлого, что человеку кажется, будто он находится на поле боя; избегание всего связанного с этим опытом; риск буйного поведения; сверхнастороженность; диссоциация. Теперь мы понимаем, что эти симптомы, по крайней мере отчасти, вызваны огромной физической травмой, нанесенной мозгу эмоциями. При любой травме, когда человек внезапно чувствует страх за жизнь – свою или близкого человека, мозг выделяет избыток кортизола (гормона стресса, своеобразного элемента реакции «бей или беги»). В норме после прекращения стимула стрессовые гормоны перестают выделяться, но, если мы продолжаем испытывать страх и видеть образы прошлого, избыток кортизола может повредить гиппокамп – часть системы краткосрочной памяти. В нем временно хранятся воспоминания о событиях примерно двухнедельной давности, которые затем вплетаются в нашу историю о самих себе. Если в гиппокампе много кортизола, воспоминания об эмоциональных событиях чрезвычайно живые – например, мы точно помним, где были 11 сентября 2001 года. Избыток кортизола вызывает в гиппокампе «короткое замыкание», мешает процессу переплетения недавних воспоминаний и их отправке на длительное хранение. Поэтому человек, страдающий ПТСР, не вспоминает травмирующий опыт, а вновь переживает его. Это похоже на разницу между воспоминанием и сновидениями: когда я что-то помню, я знаю, что нахожусь в настоящем и всего лишь оглядываюсь в прошлое. Но когда я вижу сон, мое единственное «я» находится в этом сновидении. При ПТСР человек видит кошмары наяву, и неудивительно, что у него развивается сверхнастороженность: он спит с десантным ножом под подушкой, и жена его боится.
Но для ПТСР необязательно иметь боевой опыт: достаточно любой ситуации, в которой вы ощущаете ужас и боитесь за свою жизнь. Чем дольше длится такое переживание, тем вероятнее реакция. В наши дни заболеваемость посттравматическим расстройством в США охватила 5 % мужчин и 10 % женщин. Более высокая распространенность среди женщин связана с тем, что виктимизация и беспомощность, сопутствующие изнасилованию и домогательствам, могут склонить чашу весов в сторону ПТСР вместо обычной стрессовой реакции. Однако здесь, несомненно, имеет место континуум: есть множество случаев «умеренного» ПТСР, не соответствующего формальным диагностическим критериям, но способного сделать жизнь несчастливой. Изнасилование, домогательство, побои, виктимизация и беспомощность легко приводят к травматическим реакциям. Они, в свою очередь, подводят нас к следующей теме – хроническому стрессу и сложному ПТСР.
Джудит Герман в своей ставшей классической книге Trauma and Recovery открывает глаза клиницистам на то, что результаты столкновения с продолжительным, неоднократным насилием и тотальным контролем, которые она называет сложным ПТСР, во многом хуже простого ПТСР{70}. Она обращает внимание на то, что переживания терпящей побои жены или подвергающегося издевательствам ребенка не так уж отличаются от опыта военнопленных: они учатся беспомощности, безнадежности, живут в постоянном страхе, получают сопутствующие физическому или сексуальному насилию повреждения мозга. Учитывая все известные мне данные о домашнем насилии и жестоком обращении с детьми, я даю осторожную оценку: сложным ПТСР страдают около 30 % американцев. Как я уже говорил, большинство моих пациентов, даже из «хороших семей», рассказывают о ситуациях, граничащих с насилием и брошенностью. Это необязательно побои или сексуальная агрессия. Насилие может быть эмоциональным: жестокое и садистское обращение с ребенком, мелочный контроль, ожидание совершенства, переход на крик, оскорбления, внушение чувства стыда, унижение достоинства, требование ходить по струнке просто из желания показать, кто тут главный, запугивание или унижение ради садистского удовольствия… А на следующий день родитель ведет себя так, как будто ничего не случилось, или устраивает продуманные эмоциональные сцены: в слезах просит прощения, перекладывая свои проблемы на запуганное дитя. Тем не менее большинство взрослых пациентов испытывают шок, когда узнают, что такие детские переживания сопоставимы с насилием. Дети понимают, что с ними поступали неправильно, чувствуют отчуждение родителей, но депрессия заставляет верить: не родители жестоко вели себя с ними, а они сами были в чем-то виноваты. Вспомните Роберта из главы 1: если с человеком долго обращаться как с грязью, он начинает чувствовать себя грязью.
Авторитетнейший невролог Алан Шор{71} проделал огромную работу, показавшую связь между детскими переживаниями, развитием мозга ребенка и психическим здоровьем во взрослом возрасте. Шор сумел понять и объяснить многие независимые наблюдения, беспокоившие психотерапевтов. В частности, почему большинство взрослых, переживших насилие в детском возрасте или испытавших тяжелые нарушения в ранней привязанности, поражены пограничным расстройством личности. Почему многие взрослые, имевшие в детстве холодных или эмоционально закрытых опекунов, страдают от зависимостей. Почему у значительной части оказавшихся объектами сексуального насилия в нежном возрасте ныне отмечают аутоиммунные нарушения. Поскольку это были лишь спорадические данные, ответственные психотерапевты воздерживались от гипотез, что жестокое обращение с детьми вызывает пограничное расстройство личности или аутоиммунные заболевания или что отверженность родителями напрямую связана со злоупотреблением алкоголем и наркотиками. Шор, обладая энциклопедическими знаниями литературы в самых разных областях, смог обосновать механизм этих причинных связей. Его вывод: переживания в детском возрасте – не только травмы или пренебрежение, но и просто плохие отношения между родителем и ребенком – приводят к повреждению структуры самого головного мозга. Эти повреждения, в свою очередь, приводят к снижению способности переживать и контролировать эмоции, к нестабильной «я»-концепции, к повреждению иммунной системы, к сложностям с образованием отношений, к снижению способности сосредоточиваться, концентрироваться и учиться, к нарушению умения контролировать себя и другим проблемам{72}.
