В этом маленький грязный секрет экономики психиатрии: если у вас депрессия, вы считаете, что не стоит тратить деньги на лечение, и при этом чувствуете себя виноватым в своей ненадежности и низкой работоспособности. Государству выгодно, чтобы вы чувствовали вину за свое состояние, и оно рассчитывает сэкономить на медицинской помощи, усугубляя тем самым вашу депрессию.
С 1987 по 1997 год отношение к депрессии в США сильно трансформировалось, и эта тенденция, скорее всего, продолжится. Доля лечащихся от депрессии утроилась. Однако это произошло исключительно за счет появления на рынке новых лекарств. В 1987 году антидепрессанты принимали 37 % лечащихся от депрессии. В 1997 году таковых было уже 75 %. Тем временем доля лиц, получающих психотерапию, сократилась с 70 до 60 %, снизилось и среднее число терапевтических сеансов{12}. К 2004 году каждый третий визит американок к врачам оканчивался назначением антидепрессанта{13}. Большинство экспертов согласны, что наиболее эффективно работает сочетание медикаментозного и психотерапевтического лечения. Однако исследований такой комбинации практически не проводится, поскольку науку финансируют фармацевтические компании, не заинтересованные в обосновании подобных выводов. Таким образом, психотерапия при депрессии стала исключением, а рецепт от врача – нормой. Депрессия превратилась в чисто химическую проблему, а необходимость заниматься жизненными стрессами отпала.
Затем начали просачиваться сведения, что лекарства, в общем-то, не так уж и хороши. Мы узнали, что при тестировании они оказались лишь немного эффективнее таблеток с сахаром и что исследователи пользовались показателями, специально придуманными ради преувеличения достоинств этих препаратов, а в долгосрочной перспективе у принимавших их людей возникали рецидивы заболевания. Выяснилось, что побочные эффекты намного более распространены и серьезны, чем нам пытались внушить, и от депрессии нельзя отмахнуться как от некоего химического дисбаланса в организме.
Несмотря на растущую осведомленность населения и всевозможные таблетки, депрессию продолжают диагностировать удивительно редко. В исследовании, показавшем значительный рост популярности лечения, отмечено и то, что большинство больных вообще не получают помощи. Многие вообще не подозревают, что больны. Когда я работал в центре психического здоровья сельских районов штата Коннектикут, к нам два-три раза в неделю приходили новые пациенты, жалующиеся на беспокойство и подавленность, проблемы со сном и другие физиологические симптомы. Они утратили амбиции и надежду, ощущали себя одинокими и отверженными, их мучили чувство вины и навязчивые мысли. Некоторые даже подумывали о самоубийстве, но все равно не называли это депрессией. Они просто пришли к выводу, что в жизни все не так и с этим ничего не поделаешь. Такие люди шли к врачу с болью и недомоганием, бессонницей, упадком сил и получали бесполезные рецепты и процедуры, если их вообще не отправляли домой как ипохондриков. Некоторые занимались самолечением с помощью алкоголя и наркотиков. Их семьи не знали, что делать: не помогало ни морализаторство, ни сочувствие. В итоге человек фактически в состоянии депрессии попадал в порочный безвыходный круг. Такая жизнь очень мучительна, особенно если обвинять во всем себя и не понимать, что дело в болезни.
Без должного лечения эта проблема разрушает жизнь. Мужчины, у которых рано (до 22 лет) началась глубокая депрессия, в два раза реже женятся и вступают в интимные отношения, чем те, у которых депрессия началась позже или не случилась совсем. Женщины с ранним приходом депрессии в два раза реже оканчивают вуз, и их доходы значительно ниже{14}.
Настоящая трагедия в том, что в области психического здоровья, где, в принципе, мало что можно сделать, депрессия – одно из немногих заболеваний, поддающихся успешному и эффективному лечению. Многие качественные, объективные исследования показали, что терапия работает и большинство пациентов быстро идут на поправку. Хотя часто полное выздоровление – медленный и сложный процесс, оно достижимо.
Дженет поступила в психиатрическую больницу с острой депрессией. Она была очень взволнованна и смущена, не могла собраться с мыслями, не могла ходить за покупками и заботиться о детях. Ее преследовали суицидальные мысли и порывы, хотя сознательно она не хотела лишать себя жизни. Дженет не могла заснуть, чувствовала безнадежность и беспомощность, совершенно потеряла интерес к повседневной деятельности. Она была убеждена, что сходит с ума.
Все это, по-видимому, началось после того, как Дженет обнаружила, что муж ей изменяет. Вероятно, ему стало стыдно, и он пообещал, что это больше не повторится, но для нее мир рухнул. За несколько недель ее способность нормально функционировать резко ухудшилась. Муж отвез ее к семейному врачу, и они вместе пришли к выводу, что нужна неотложная госпитализация.
Проведя неделю в психиатрической клинике, Дженет стала чувствовать себя намного лучше. Незадолго до выписки она съездила на выходные домой. Все шло хорошо, пока она не нашла письмо от любовницы мужа, написанное во время ее нахождения в больнице. Муж снова попытался убедить Дженет, что все в прошлом, однако ее состояние резко ухудшилось, и пришлось провести в лечебнице еще несколько недель.
Депрессия – непростое состояние, которое полезно рассматривать как заболевание. Биохимические процессы в головном мозге во время депрессии отличны от нормы, и аналогичные отличия можно найти у выглядящих «депрессивными» животных. В долгосрочной перспективе она, по-видимому, приводит к отмиранию мозговых клеток и сокращению некоторых областей мозга (см. главу 4). Если помочь пациенту понять, что он болен, можно в значительной мере избавить его от чувства вины и самобичевания, сопровождающих депрессию. Люди могут научиться иначе реагировать на стресс, принимать меры, чтобы значительно уменьшить приступы в будущем.
Но если это заболевание, почему оно появляется? Если бы муж Дженет не ходил налево, впала бы она в депрессию или нет? До начала болезни ничто не указывало на ее уязвимость. Дженет полагает, что у нее был срыв, и считает себя психически больной, но разве это не потому, что муж оказался подонком? Дело в самой Дженет или в ее браке? Если второе – каким образом таблетки могут помочь ей почувствовать себя увереннее и способнее? Если дело в Дженет, может быть, какая-то часть ее личности видит правду яснее, чем она и ее муж способны признать?
Очень многие пережившие настоящую депрессию легко соглашаются, что в них произошли некие биохимические изменения. Перепады настроения, искажение восприятия себя и мира представляются им такими глубокими и всеобъемлющими, что интуитивно кажется разумным считать: наше «я» подверглось нападению чего-то чужеродного. Мы не чувствуем себя собой. Что-то очень мощное извне вторглось и изменило нас.
Но при первом столкновении с этим заболеванием большинство признают, что чувство, кажущееся таким чужим, зловеще знакомо. Они вспоминают, как много раз в детстве и подростковом возрасте ощущали себя точно так же – одинокими, беспомощными, покинутыми. Может быть, в их воспоминаниях родители остались добрыми и любящими, и они сами удивляются, почему чувствовали себя настолько нелюбимыми. Вероятно, они считали, что надо быть идеальными, и очень сильно старались, но терпели поражение и понимали тщетность своих попыток. Став взрослыми, они решили, что выросли из этого, но вот все повторяется. Уинстон Черчилль называл свою депрессию черным псом – знакомым зверем, который вечером тихо входит в комнату и садится у ног.
Депрессия – это заболевание разума и тела, прошлого и настоящего. В психиатрии идут бои между противоборствующими лагерями: одни хотят лечить головной мозг, а другие – психику, и вторые проигрывают{15}. Сторона, желающая лечить мозг, имеет полную поддержку фармацевтической индустрии, классической медицины и жадных до сенсаций СМИ. К несчастью, пациенты вынуждены метаться меж двух огней. Семейный врач при поддержке фармацевтических компаний, скорее всего, посоветует: «Примите эту таблетку», – и если она не сработает, страдалец получит очередное поражение в и без того долгом списке. Специалист по психическому здоровью, видимо, скажет: «Давайте об этом побеседуем», – и пациент может почувствовать, что к нему относятся снисходительно, его не понимают, ибо как простой разговор может облегчить это ужасное состояние?
Это не вопрос «или – или». Верны оба подхода. Психотерапия и лекарственные препараты могут вызывать в работе головного мозга схожие изменения{16}. Во время депрессии имеют место биохимические процессы, но личность становится уязвимой для заболевания из-за жизненного опыта. Текущий приступ может восприниматься как внешнее событие, но это событие было приведено в действие изменением в работе мозга.
