— аномальное сочетание симптомов в презентации;
— аномальное реагирование на лечение;
— наличие уголовной или иной судебной истории в анамнезе;
— наличие черт антисоциальной психопатии;
— некооперативное поведение пациента;
— предварительная история симулятивного поведения.
Проиллюстрируем эти утверждения несколькими клиническими примерами симуляции:
Пациент Т., 45 лет. Подозревалась в убийстве своего конкурента. Никогда ранее не лечилась и не обращалась к психиатрам. Характеризуется как сильная, волевая натура со склонностью к вспышкам гнева и агрессии. В ходе психиатрического освидетельствования демонстрирует неврологическую симптоматику: нарушение зрения и походки, а также симптомы глубокого душевного расстройства — мутизм, отрешенность от окружающего. За все время наблюдения, в течение двух недель, не ответила ни на один вопрос врача. Однако же на беседе с адвокатом вела себя совершенно адекватно, отвечала на вопросы и задавала их. Сразу после беседы с адвокатом вернулась к прежнему рисунку поведения.
Пациент М., 42 года. Обвинен в развратных действиях по отношению к своему ребенку. Предъявляет жалобы на голоса, отдающие ему приказ покончить с собой. Голоса появляются только в условиях тюремного заключения. Требует немедленной госпитализации, грозит покончить с собой в заключении. Поведение в отделении упорядоченное, спокойное и совершенно не соответствует угрожающему характеру слышимых голосов. После инъекции нейтрального вещества заявил, что «все прошло», и просил продолжить чудодейственные уколы. В момент сообщения о решении вернуть его в камеру развил острое возбуждение, но без всяких признаков психоза, угрожал врачу, требовал госпитализации, мотивируя это тем, что его жизни в тюрьме угрожает реальная опасность.
Пациент Т., 24 года. Обвиняется в убийстве, мотивы преступления неясны. Демонстрирует полную потерю памяти на момент совершения убийства, однако отрицает свою вину. После врачебного осмотра интересуется, какое впечатление произвел на комиссию и каково их заключение. После объявления, что он не признан душевнобольным, сразу начинает демонстрировать тяжелейшую симптоматику, которую наблюдал за короткое время до этого у другого больного в отделении. При этом Т. имитирует не патологию, а явления, вызываемые побочным действием лекарств, которых Т. не получал.
Врач-психиатр и мнимый сумасшедший в момент клинического контакта обнаруживают себя в широких, но весьма определенных границах единого семиотического круга. То, что должно быть означено симулянтом для внешнего опознания болезни, жестко предопределяется структурой современной ему нозологической классификации. Означающие имитируемых патологических явлений, при всей их вариативности, также вложены в некоторые заранее известные конфигурации, которые основываются на многолетнем опыте психиатрии и многовековом концепте безумия и безумца. Знания о способах, правилах и прецедентах симуляции в том числе передаются с помощью традиционной неформальной системы обучения, особенно действенной в армейской и тюремной среде. Влияние культурного ореола «симулянта», фольклорных и мифологических воззрений на притворную болезнь, традиционного литературного отображения симулятивного поведения, несомненно, играет решающую роль в выборе симулятивной стратегии. Наивные представления о «правильной» болезни и «правильной» имитации безумия оперируют небольшим числом знаковых компонентов: воспроизведение нетипичного состояния, фиксация цельного образа на все время наблюдения и постоянство избранной стратегии. Как отмечается выше, способы актуализации названных компонентов довольно разнообразны (в клинической практике их больше, чем в культурной традиции), однако их дивергенция во времени поразительно мала. Достаточно сравнить разделенные веками портреты царя Давида и Семена Скорикова, Алексея Ленточкина и Эдгара. Учтем при этом кардинальные перемены (с ветхозаветных времен) в отраслях медицины, в этическом и социальном статусе душевнобольного и симулянта, в характере преследуемой вторичной выгоды, в функционировании института психиатрической лечебницы и пр. По всей видимости, образ притворного больного, точнее, мнимого безумца — это один из древних и наиболее стойких компонентов наивного мировоззрения, соседствующий с представлением о собственно безумии.
В историческом плане восприятие сумасшествия бурно эволюционировало. Лишь с середины XIX века, т. е. со времени становления психиатрии как научного поприща, стал возможным принятый и сегодня отстраненный аналитический взгляд на душевную болезнь и больного [Фуко 1997]. Врач-специалист сканирует презентацию симулянта, аналитически осмысляет ее и сличает выделенные компоненты со своими представлениями о происхождении, протекании и природе душевной болезни. Он явно или подспудно алгоритмизирует диагностический эпизод общения с больным, фокусируясь на клинической (симптоматической) семиотике поведения и состояния больного. Существенно, что в диагностике (около-)психотических явлений часто наблюдается близость или идентичность означающих (настоящих или мнимых симптомов) при различных означаемых (патологиях или поведенческих стратегиях). В размежевании болезни и здоровья психиатр выходит за рамки профессии. В конце концов, врач не свободен от бытовых воззрений на сумасшествие. Во многом его диагностическое впечатление опирается не на пересчет и перебор симптомов, а на холистическое, симультанное и непосредственное восприятие всей ситуации. Разделяя культурный опыт человечества, врач неизбежно сверяется с базовыми культурными стереотипами безумия, теми, что участвуют в формировании образа симулянта.
Итак, на узком отрезке человеческого опыта — симуляции душевной болезни — происходит понятийная и знаковая диффузия двух сред: саморефлексивной аналитической медицины и аморфного мало-артикулированного наивного опыта. Семиотическая организация поведения врача и симулянта осознается и учитывается обеими сторонами при клиническом контакте. Обозначить эту организацию, назвать ее составные части и связи между ними, очертить каналы взаимовлияния названных сфер мы и попытались в настоящей статье.
Руднев 2003 / Руднев В. Диалектика преследования // Солнечное сплетение (Иерусалим). 2003. № 22/23. С. 211–225.
Фуко 1997 / Фуко М. История безумия в классическую эпоху. СПб., 1997.
Ясперс 1997 / Ясперс К. Общая психопатология. М., 1997.
Mark/Fisher 1987 / Mark М., Fisher U. Malingering in the Military: Understanding and Treatment of the Behavior // Military Medicine. 1987. № 5. P. 260–262.
Ради методологической полноты отметим, что клинический материал, доступный нашему наблюдению, ограничивается случаями неудавшейся симуляции. Успешная симуляция воспринимается врачом как болезнь и обогащает его опыт в области диагностики патологий, а не в области выявления притворных расстройств.
В литературе см. сюжет о больном-притворце — излеченном ипохондрике, у которого выздоровление приходит лишь с признанием ложности симптомов.
