фасоль и брюссельская капуста, и могут быть полезны людям с СРК, которым Low-FODMAP-диета (см. главу 4) помогает справиться с симптомами газообразования, вздутия живота и (или) диареи, но которые не могут соблюдать ее длительное время. Аналогичный продукт под названием FODZYME (
Kiwi Biosciences) содержит схожий набор ферментов, расщепляющих ферментируемые углеводы, однако без фермента, который расщепляет фруктозу. В период написания этой книги (конец 2022 года) не существовало ферментных добавок, обеспечивающих переваривание сахарных спиртов (полиолов). Вместе с тем, как сообщается на сайте компании,
Kiwi Biosciences разрабатывает такой новый ингредиент для добавления в свой продукт FODZYME. Если им это удастся, то это будет первый продукт подобного рода! Тем временем, если сахарные спирты вызывают у вас неприятные ощущения, лучше воздержаться от продуктов, которые их содержат. Подробный список вы можете найти в табл. 13.4 на стр. 303.
Неясно, помогают ли безрецептурные ферментные добавки при непереносимости сахарозы. Некоторые ферментные смеси содержат ингредиент инвертазу – фермент дрожжевого происхождения, расщепляющий сахарозу на составные части при его использовании в пищевой промышленности. Между тем, в отличие от добавок, содержащих лактазу и глюкозоизомеразу, добавка с инвертазой, по всей видимости, не была протестирована на людях с непереносимостью сахарозы, чтобы выяснить, помогает ли этот фермент справиться с симптомами непереносимости сахарозы в организме человека. Существует также и рецептурный вариант, описанный в следующем разделе.
Медикаментозное лечение осмотической диареи, вызванной мальабсорбцией углеводов
Для людей с непереносимостью сахарозы, обусловленной дефицитом сахаразы-изомальтазы, существует рецептурный ферментный препарат Sucraid (сакрозидаза). Он выпускается в жидкой форме с пипеткой, разводится в небольшом количестве воды и принимается непосредственно перед приемом пищи, содержащей сахарозу. Тем не менее моим пациентам с непереносимостью сахарозы часто приходится применять гибридную стратегию: использовать сакрозидазу, когда это удобно, но при этом избегать продуктов и напитков с высоким содержанием сахарозы во время путешествий или в тех случаях, когда нет возможности взять ферменты с собой.
Пример из практики: непереносимость углеводов, замаскированная запорами
Мелани – женщина примерно 20 лет, которую гастроэнтеролог направил ко мне за помощью в решении многолетней загадки: что вызывало у нее внезапные приступы неудержимой, водянистой диареи, которые случались лишь раз в 4–6 недель? Самое странное в этих приступах диареи было то, что, как только он заканчивался, Мелани чувствовала себя совершенно нормально. Ее гастроэнтеролог уже исключил более серьезные заболевания – целиакию и воспалительные заболевания кишечника, – прежде чем направить ее ко мне на консультацию по питанию.
Приступы диареи казались Мелани совершенно странными, особенно если учесть, что она всю жизнь страдала запорами. В детстве у нее были такие сильные запоры, что педиатр назначил ей ежедневные дозы препарата MiraLAX («Макрогол»), который обеспечил ей ежедневный стул, хотя и делал его довольно мягким. Между тем этот мягкий стул никогда не заставлял ее в спешке бежать в туалет, не был жидким и приносил ей приятное облегчение. Из-за исходной склонности к запорам и эпизодам случайной диареи ей был поставлен диагноз «СРК-С, или СРК смешанного типа».
Прежде всего я попросила Мелани подробно описать свой типичный рацион и постараться вспомнить, какие продукты она ела перед последним приступом диареи. Ее ежедневный рацион был достаточно разнообразным, однако я отметила, что она употребляет довольно много молочных продуктов. Я задалась вопросом, может ли причина диареи Мелани крыться в непереносимости лактозы, хотя мне и показалось, что в этом случае диарея была бы гораздо более частым явлением, чем раз в 4–6 недель. Когда я изучила продукты, с которыми связаны конкретные приступы диареи, оказалось, что многие из них содержат большое количество гистамина: выдержанный сыр, томатный соус, шпинат и вино, – и это заставило меня задуматься о непереносимости гистамина как о возможном провоцирующем факторе (глава 8). Вместе с тем в ее обычном ежедневном рационе также было много продуктов с высоким содержанием гистамина, а диарея не была ежедневным или даже еженедельным явлением, так что это предположение казалось менее вероятным.
Для начала я решила убедиться, что мы не имеем дело с переливной или прорывной диареей (описанными в главе 3), связанной с застоем, о котором Мелани не знала, поэтому я попросила ее гастроэнтеролога сделать рентгеновский снимок, чтобы понять, нет ли у нее каловой пробки. Как оказалось, никаких проблем с кишечной проходимостью у нее не было. Тогда я назначила ей пищевую добавку с клетчаткой, чтобы сделать стул более плотным. От нее у Мелани началось газообразование и вздутие живота, однако никакого эффекта ни на форму стула, ни на приступы диареи она не оказала (уж прости меня, Мелани).
Затем я решила, что нам следует исключить состояние мальабсорбции, которое может быть вызвано особенно обильным приемом пищи с высоким содержанием жира, которое часто предшествовало приступам диареи, а именно недостаточность поджелудочной железы и синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР), о которых подробно говорится в главе 6. Врач проверил ее на оба этих заболевания, и результаты оказались отрицательными. Пока проводились все эти исследования, я предложила Мелани на 2–4 недели отказаться от молочных продуктов, содержащих лактозу, чтобы посмотреть, изменится ли что-нибудь. Она сообщила, что у нее примерно на 50 % уменьшилось газообразование и вздутие живота по сравнению с ее обычным исходным уровнем, однако никаких изменений в режиме работы кишечника или консистенции стула не произошло.
Пока я обдумывала свои дальнейшие действия, мы с Мелани заговорили о ее пристрастии к сладкому, и она упомянула, что любит конфеты, однако заметила, что если съедает больше двух-трех мармеладных червячков, то через несколько часов у нее начинается диарея. Эта информация не фигурировала в нашем первоначальном анализе ежедневного рациона, и это был как раз тот недостающий фрагмент, который мне был нужен. Я предложила врачу проверить ее на непереносимость сахарозы и (или) лактозы, чтобы выяснить, не вызывает ли мальабсорбция этих простых сахаров осмотическую диарею, который пересиливает ее склонность к запорам.
Врач решил провести эндоскопию, чтобы взять биопсию тонкого кишечника и измерить уровень всех ферментов, вырабатываемых в нем для переваривания сахара: лактазы, сахаразы-изомальтазы и мальтазы. Это стоило потраченных усилий: оказалось, что у Мелани сильнейший дефицит ферментов лактазы и сахаразы-изомальтазы, в результате чего она страдала непереносимостью как лактозы, так и сахарозы.
Получив новую диагностическую информацию, мы стали более четко понимать причину диареи Мелани. Поскольку она плохо усваивала и лактозу, и сахарозу (столовый сахар), то в дни, когда она употребляла большое количество одного или обоих сахаров в начале дня – суммарно за завтраком и обедом и (или) с перекусами, – она, скорее всего, провоцировала приступ диареи, который начинался ближе к ужину,
