цифры, фигурки…), и в озвучивании пациентом их содержания (патент RU 2648204). Чтобы прочитать и затем озвучить содержание предъявленного визуального объекта, пациент должен сфокусировать взгляд на объекте. Правильно озвучил, значит, зрительная линия совмещена с точкой фиксации, неправильно — значит, смотрит мимо. Причем, фиксационный стимул со смысловым содержанием может иметь очень маленький размер, вплоть до границы разрешающей способности глаза (до 1…2 угловых минут) что позволяет говорить о возможном контроле фиксации взора на фиксационном объекте с очень высокой точностью.
К недостаткам способа следует отнести необходимость технической возможности предъявления визуальных объектов со смысловым содержанием.
И повторю сказанное ранее: для контроля фиксации взора необходимо использовать достаточно высокоскоростные видеокамеры. Частота кадров должна превышать частоту саккад, тремора и других непроизвольных движений глаза. Необходимо контролировать фиксацию взгляда непосредственно перед предъявлением тестового стимула, чтобы знать, на каких координатах он (стимул) будет предъявлен, в течение времени предъявления стимула, чтобы быть уверенным, что взгляд не уходил в сторону, и сразу после предъявления стимула, чтобы быть уверенным, что стимул был предъявлен на заданных (относительно зрительной оси) координатах.
Хочу задать неожиданный (особенно, для отличников и профессорско-преподавательского состава) вопрос.
Обязательна ли фиксация взгляда на какой-то конкретной точке фиксации при проведении периметрии?
Не спешите с однозначным «да». Конечно, четкая фиксация взора на фиксационном объекте важна, особенно — при проведении повторных обследований, например, при отслеживании динамики заболеваний. Понятно, что при сравнении результатов, полученных ранее, с более поздними измерениями, необходимо совместить схемы полей зрения, а сделать это точно можно только если мы имеем общую базовую точку, которой и является точка фиксации, то есть нулевая координата.
Но, как это ни странно прозвучит, для проведения первичного периметрического обследования фиксация взгляда на какой-то точке (точке фиксации) необязательна. Важно только постоянное положение обследуемого глаза относительно координатной сетки мест предъявления визуальных стимулов. И если на двух периметрических картах будет одинаковый рисунок (схема) расположения скотом, и координатную сетку сделать невидимой, а рисунок на одной из карт сдвинуть на несколько градусов в любую сторону, то, без сомнения, в обоих случаях будет поставлен один и тот же диагноз. То есть, выявить признаки заболевания при первичном обследовании можно и без совмещения линии взора с фиксационным объектом, главное — постоянство положения глаза относительно мест предъявления стимулов. Для отслеживания же динамики заболевания такая вольность недопустима. Хотя, почему же?..
Уже в процессе написания этой записки-лекции в голову пришла идея. Ниже ее изложу, но удалять сказанное выше не буду.
Современный уровень технологий и математического обеспечения обработки визуальных изображений вполне позволяет создать программу, которая при сравнении нескольких результатов периметрии могла бы не только отслеживать динамику зрительных патологий, но и ставить «на место» координатную сетку, которая могла «сдвинуться» при обследованиях, проведенных в разное время. Точнее — приводить периметрические карты разновременных обследований к общей нулевой координате. Возможно, даже нет необходимости ставить сетку координат «на место», а можно просто игнорировать ее, совмещая и сопоставляя только массивы показателей светочувствительности.
«И тут Остапа понесло!». Подождите бросать камни, я знаю, как и в каком контексте эта фраза звучит в первоисточнике. А вот теперь бросайте. Допускаю, что в периметрии можно обойтись без координатной сетки! Достаточно только ориентиров «верх-низ» и «право-лево». И, естественно, результаты исследования необходимо отображать в одном и том же масштабе.
Попробую пояснить вышеизложенную мысль об использовании массивов скотом на примере. Возьмем результаты двух обследований одного и того же глаза, сделанных с каким-то интервалом времени. Сравним их, совмещая не по центрам координатных сеток (их же нет), а по центрам массивов (я бы назвал их центрами «тяжести» массивов, где «плотность» — это степень глубины скотомы). Одним из таких массивов будет слепое пятно. Если массивы совпали, то никакой динамики заболевания нет, если более позднее обследование имеет массивы большие (по размерам и/или по «тяжести»), по сравнению с обследованием, проведенным раньше, то болезнь прогрессирует, если наоборот, то лечение дало положительный эффект.
Вот такая мысль «на бегу». Но чем больше я ее думаю, тем больше она мне нравится. Думаю, что команда из опытных офтальмологов, понимающих, какие заболевания, как и в каких направлениях, могут развиваться, математиков, знающих, какую математическую модель необходимо применить, и программистов, способных реализовать математические алгоритмы в прикладной программе, могла бы сказать новое слово в периметрии.
Впрочем, не исключаю, что эта идея не так хороша, как мне кажется, а может быть, уже давно известна.
Периметрия и телемедицина
Телемедицина сегодня очень модна. О ней много говорят, на нее выделяют деньги. Поэтому, редкий современный медицинский проект обходится без размахивания флагом с надписью «телемедицина».
А нужна ли постановка диагноза на расстоянии при проведении периметрии? Ведь, скорее всего, речь идет про обследование зрительных функций пациентов в местах, где отсутствуют высококвалифицированные специалисты. В этом случае, результаты, полученные специально обученными людьми (не обязательно медиками) с помощью периметров (не важно каких), должны отправляться по телекоммуникационным каналам связи эксперту, который и должен поставить диагноз.
Как же эксперт будет делать свое заключение? Естественно, что или опираясь на свой собственный практический опыт, или/и по справочным материалам, например, по библиотеке (или картотеке) периметрических изображений.
А нельзя ли сделать так, чтобы эти справочные материалы были при периметре? Можно.
А можно ли автоматизировать процесс постановки диагноза путем сравнения результата обследования с имеющейся базой данных по заболеваниям зрительной системы? Вполне.
Результаты периметрических обследований на сегодня — одни из самых оцифрованных. Поэтому создать экспертную программу автоматической постановки предварительного диагноза несложно. При ее наличии, не надо будет устраивать дежурства опытных офтальмологов для анализа полученных издалека данных, с последующей отправкой своих умозаключений. Лучше направить их усилия на разработку такой экспертной системы, а на местах пусть работает компьютер, он же — «железный». Главное — не забывать «подкармливать» его, пополняя и обновляя базу данных результатами новых исследований в области периметрии.
Работа над ошибками. И о пользе промышленного шпионажа для их обнаружения
«Тот не ошибается, кто ничего не делает».
(Толковый словарь живого великорусскаго языка Владимiра Даля.1983–1986 гг.)
«Не ошибается тот, кто ничего не делает. Не бойтесь ошибаться — бойтесь повторять ошибки».
(Теодор Рузвельт)
Первую ошибку (не считая ошибок в патенте Офтальмолога) мы выловили случайно, когда рассчитывали координаты расположения точечных источников световых стимулов для обеспечения возможности проведения самого популярного теста для обследования ЦПЗ, теста 30–2 (или 32).
На тот момент одним из руководящих документов для нас было пособие для врачей и интернов «Периметрия»,
