Павел Мишинькин - Общая хирургия: конспект лекций

Завершающим этапом первой хирургической обработки является наложение швов на рану. В зависимости от времени и условий наложения выделяют швы:

1) первичные. Накладываются и затягиваются сразу же после первичной хирургической обработки. Рана зашивается наглухо. Условие для наложения первичных швов – с момента ранения должно пройти не более 6 ч. При выполнении профилактической антибиотикотерапии это срок может быть увеличен до 24 ч;

2) первично-отсроченные швы. После первичной хирургической обработки раны через все слои проводят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку. В последующем при отсутствии признаков воспаления, гнойного экссудата повязку снимают и рану закрывают, завязывая швы;

3) вторичные ранние швы. Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала гранулирования. Края раны сводятся, что уменьшает ее размер и ускоряет заживление;

4) вторичные поздние швы. Накладываются после образования рубца, который иссекают. Края раны сопоставляют.

Лечение гнойной раны отличается от лечения раны без признаков воспаления.

Принципы активного хирургического лечения гнойных ран и острых гнойных хирургических заболеваний.

1. Хирургическая обработка раны или гнойного очага.

2. Дренирование раны полихлорвиниловым дренажем и длительное промывание ее растворами антисептиков.

3. Раннее закрытие раны с помощью первично-отсроченных, ранних вторичных швов и кожной пластики.

4. Общая и местная антибактериальная терапия.

5. Повышение специфической и неспецифической реактивности организма.

Резаная рана (если нет инфекции) в норме всегда заживает первичным натяжением, поскольку соблюдаются все условия. Рубленые, ушибленные и тем более рваные раны заживают вторичным натяжением. Поэтому все эти виды ран переводят в резаные путем проведения первичной хирургической обработки.

Укушенные раны. Особенностью укушенных ран, нанесенных животными, является то, что они обильно загрязнены слюной. Слюна животных содержит большое количество гноеродной флоры, но гнойный процесс мало отличается от обычного. Укусы кошек к тому же могут сопровождаться явлениями аллергии, поскольку кошачьи белки являются сильным аллергеном. При сочетании укусов и царапин может развиться специфическое воспалительное заболевание – фелиноз. Укусы человека при отсутствии лечения протекают очень тяжело. В слюне человека большое количество анаэробных микроорганизмов, и потому, если развивается воспаление, оно носит гнилостный характер. К тому же микроорганизмы, выделенные от человека, обладают устойчивостью ко многим антибиотикам.

Огнестрельные раны. Тяжесть ранения зависит от вида заряда и его кинетической энергии. Огнестрельная рана характеризуется тем, что в ней выделяют несколько зон повреждения ткани.

1. Собственно раневой канал, который формируется снарядом. Содержит сам снаряд, частицы пороха, пороховые газы, фрагменты одежды, сгустки крови.

2. Зона первичного некроза тканей вокруг раневого канала. Она формируется из-за раздавливающего эффекта пулевой волны.

3. Зона молекулярного сотрясения. Это зона повреждения клеток, в которой нарушается микроциркуляция и развиваются некробиотические процессы. Это состояние потенциально обратимо, но чаще всего события развиваются в неблагоприятном направлении, зона некроза расширяется.

Особенностью ведения огнестрельной раны являются широкое рассечение по всему ходу раневого канала и удаление некротизированной ткани. В мирное время можно накладывать первичные швы. В военных условиях накладывают первично-отсроченные швы.

Гнойная рана. Лечение проводится соответственно фазам раневого процесса.

1. В фазу воспаления проводят местное лечение: ежедневно делают перевязки с применением всего спектра механических, физических, химических методов антисептики. При показаниях (обильной экссудации) проводят более частые перевязки. Поврежденный участок иммобилизуют, проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Антибиотики назначают с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, длительность курса – до 3 суток нормальной температуры.

2. В фазу пролиферации, когда уже нет экссудата и рана заполнена грануляциями, местное лечение делают более щадящим. Перевязки урежают (чтобы не травмировать грануляционную ткань), рану не промывают. В рану вводят мази, способствующие регенерации тканей (метилурациловую, актовегиновую). Проводят активную физиотерапию (УВЧ, лазер– и магнитотерапию).

3. В фазу регенерации активное лечение не показано.

Нарушение правил асептики и антисептики в хирургии как во время оперативного вмешательства, так и после него может привести к возникновению гнойной инфекции. Как правило, гнойно-воспалительный процесс возникает в месте внедрения в рану микробов возбудителей. Возникновению и прогрессированию воспаления способствует снижение общей резистентности организма, практически всегда отмечающееся у пациентов хирургических стационаров любого профиля. Сахарный диабет обычно приводит пациентов в стационар гнойной хирургии. Гнойно-воспалительные заболевания могут не только возникать как осложнение хирургических манипуляций, но и являться основной причиной обращения больных к хирургу. Как и любое другое заболевание, гнойное воспаление любой локализации возникает при сочетании этиологического фактора, восприимчивого организма и условий среды, в которых они взаимодействуют.

Этиологическим фактором гнойной инфекции могут быть различные микроорганизмы. Это стафилококки, синегнойная палочка, стрептококки, кишечная палочка и некоторые другие, также вызывающие гнойное аэробное воспаление тканей. Этот вид инфекции относится к неспецифической. Загрязнение ран землей, глубокие закрытые раны способствуют возникновению анаэробной инфекции, т. е. инфекции, обязательным условием возникновения которой является практически полная невозможность доступа кислорода в рану. Примером такой инфекции является газовая гангрена.

Специфическая хирургическая инфекция возникает при попадании в рану возбудителей дифтерии, столбняка, сибирской язвы и некоторых других. Кроме этого, выделяют гнилостную инфекцию.

Попадание этиологического агента в клетчаточные пространства или полости организма ведет к типичным изменениям со стороны клеток и биологически активных веществ (миграции лейкоцитов в зону воспаления, повышению проницаемости сосудистой стенки и др.). Любое гнойное воспаление сопровождается появлением общих и местных симптомов инфекции. К местным симптомам относят следующие пять: покраснение, боль, повышение температуры, припухлость и нарушение функции. Выявление этих симптомов позволяет точно определить воспаление наружной локализации. Помимо этого, выявляются некоторые общие симптомы гнойной интоксикации. К ним относятся лихорадка, нередко принимающая гектический характер, слабость, вялость, раздражительность, снижение работоспособности, сонливость, головная боль, отсутствие аппетита и некоторые другие. Воспалительный процесс, локализующийся в органах и полостях организма, недоступных непосредственному осмотру, заподозрить можно в случае наличия общих симптомов инфекционного заболевания.

Общие принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний включают в себя хирургические и консервативные методы лечения.

Хирургические, как правило, включают вскрытие гнойного очага, его очищение, промывание дезинфицирующими веществами, раствором антибиотиков и дренирование раны.

Консервативные методы лечения в самом начале заболевания могут включать в себя применение некоторых физиотерапевтических методов лечения, таких как воздействие на инфильтрат высокочастотным или инфракрасным излучением, использование противовоспалительных мазей, применение антибиотиков внутрь и парентерально, использование средств, повышающих общую неспецифическую резистентность организма, витаминов, парентеральная дезинтоксикационная терапия в случае тяжелого состояния больного.

В зависимости от стадии заболевания и общего состояния организма в гнойной хирургии выделяют консервативное и хирургическое лечение.