должен применяться для постоянного обезболивания [Когония Л. М., 2021].
Рисунок 1. «Лестница обезболивания» хронической онкологической боли у взрослых.
В некоторых случаях (при наличии интенсивного болевого синдрома и недостаточном контроле боли посредством традиционной опиоидной терапии) может рассматриваться эпидуральное или интратекальное введение опиоидов.
Слабые (неопиоидные) анальгетики (парацетамол, НПВП) не должны назначаться в виде единственной терапии пациенту, страдающему от боли умеренной или сильной интенсивности. При сильных болях терапию можно начинать с назначения парацетамола/НПВП в комбинации с опиоидом (например, пероральным морфином) [Когония Л. М., 2021].
Для поддерживающей терапии онкологической боли у взрослых (в т. ч. пожилых лиц) и подростков может использоваться любой опиоид (в виде монотерапии или в комбинации с парацетамолом и/или НПВП), позволяющим достичь устойчивого, эффективного и безопасного обезболивания.
Оценка эффективности обезболивающей терапии
[Когония Л. М., 2021]:
• Оценка времени начала аналгезии после разовой дозы препарата;
• Продолжительность действия разовой дозы препарата;
• Расчет разовых и суточных доз основного анальгетика в динамике на этапах терапии;
• Расчет суточных доз дополнительных анальгетиков;
• Оценка длительности терапии анальгетиком (сут).
Оценка переносимости обезболивающей терапии
[Когония Л. М., 2021]:
• Учет побочных эффектов (ПЭ) предшествующей терапии;
• Выявление основных ПЭ, связанных с приемом анальгетика: седации, головокружения, тошноты, рвоты, повышенного потоотделения, сухости во рту, головной боли, снижения аппетита, нарушений функций пищеварительного тракта (запоров, диареи), задержки мочи, общей слабости, психических расстройств;
• Степень выраженности ПЭ по четырехбалльной шкале:
0 — ПЭ отсутствуют (отличная переносимость);
1 — легкая (хорошая переносимость);
2 — умеренная (удовлетворительная переносимость);
3 — сильная степень выраженности (плохая переносимость).
Тесты для самоконтроля
1. АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ НЕНАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ СВЯЗАНО С:
1) усилением антиноцицептивной активности
*2) уменьшением экссудации, отека
3) возбуждением опиатных рецепторов
*4) угнетением синтеза простагландинов
2. ЖАРОПОНИЖАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ ПАРАЦЕТАМОЛА СВЯЗАНО С:
1) уменьшением теплоотдачи
*2) увеличением теплоотдачи
3) увеличением возбудимости центра терморегуляции
*4) уменьшением возбудимости центра терморегуляции
3. К ПРОИЗВОДНЫМ ПИРАЗОЛОНА ОТНОСЯТ:
1) кеторолак
*2) анальгин
3) индометацин
*4) бутадион
4. ПРИ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЕ НЕОБХОДИМО:
*1) снизить возбудимость центра терморегуляции
2) активизировать процесс теплопродукции *3) ингибировать простагландины группы Е
4) активировать синтез арахидоновой кислоты
5. НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ С ВЫРАЖЕННОЙ АНАЛЬГЕЗИЕЙ:
*1) ибупрофен
2) фентанил
*3) кеторолак
4) морфин
6. ПИРАЗОЛОНЫ И САЛИЦИЛАТЫ ПОНИЖАЮТ ГИПЕРТЕРМИЮ ЗА СЧЕТ:
*1) увеличения теплоотдачи
2) увеличения теплопродукции
*3) снижения возбудимости центра терморегуляции
4) прямого возбуждения центра терморегуляции
7. АНАЛЬГИН ПРИ ЗУБНОЙ БОЛИ:
*1) уменьшает эмоциональную окраску боли
*2) стимулирует образование эндорфинов
3) уменьшает боль в связи с ингибированием простагландина Е2
4) снижает боль из-за уменьшения воспаления
8. АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВУЮ КИСЛОТУ ПРИМЕНЯЮТ:
*1) для снижения агрегации тромбоцитов
* 2) как болеутоляющее средство
* 3) как жаропонижающее средство
3) при повышенной
4) для лечения язвы желудка
9. ЖАРОПОНИЖАЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ ОБЛАДАЮТ ПРЕПАРАТЫ:
* 1) парацетамол
* 2) кислота ацетилсалициловая
3) промедол
4) атропин
10. УВЕЛИЧИВАЮТ ТЕПЛООТДАЧУ:
*1) производные пиразолона
2) производные фенантрена
3) производные изохинолина
*4) производные пропионовой кислоты
11. НАПРОКСЕН:
* 1) назначают 2 раза в сутки
*2) превосходит по болеутоляющему действию диклофенак-натрия
3) вызывает тяжелое кровотечение
4) нарушает зрение
12. ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НЕНАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ:
*1) угнетением чувствительности брадикининовых рецепторов
*2) уменьшением давления экссудата на нервные проводники
3) увеличением теплоотдачи
4) подавлением теплоотдачи
13. НЕОПИОИДНЫЕ СРЕДСТВА С АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ:
1) фентанил
2) налоксон
*3) парацетамол
*4) анальгин
14. МЕХАНИЗМ ЖАРОПОНИЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ПАРАЦЕТАМОЛА:
*1) уменьшение синтеза простагландинов группы Е
2) увеличение теплообразования
3) подавление теплоотдачи
*4) угнетение центра терморегуляции
15. ПРИ РАДИКУЛИТЕ ИСПОЛЬЗУЮТ:
1) фентанил
*2) индометацин
3) парацетамол
*4) диклофенак-натрия
Нестероидные противовоспалительные средства
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются неселективными ингибиторами обеих изоформ фермента циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2).
ЦОГ отвечает за выработку простагландинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты, которая в свою очередь получается из фосфолипидов клеточной мембраны за счёт фермента фосфолипазы А2.
Классификация НПВП
В зависимости от химической структуры и характера активности НПВП классифицируются следующим образом:
1. Кислоты
• Салицилаты: ацетилсалициловая кислота (аспирин), дифлунизал, лизинмоноацетилсалицилат.
• Пиразолидины: фенилбутазон, метамизол натрия.
• Производные индолуксусной кислоты: индометацин, сулиндак, этодолак.
• Производные фенилуксусной кислоты: диклофенак, ацеклофенак.
• Оксикамы: пироксикам, теноксикам, мелоксикам.
• Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетопрофен, декскетопрофен, тиапрофеновая кислота.
2. Некислотные производные
• Алканоны: набуметон
• Производные сульфонамида: нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб.
Рекомендуется назначение парацетамола в качестве терапии пациентам с хронической болью (1В). Следует принимать парацетамол в суточной дозе 3 грамма, а у пациентов со старческой астенией или старше 80 лет — не более 2 грамм в сутки.
Рекомендуется назначение НПВС в минимально эффективных дозах короткими курсами (не более 14 дней) с учетом риска нежелательных эффектов со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистого риска пациентам старше 60 лет с сильной ноцицептивной хронической болью в спине и/или суставах или в качестве компонента мультимодальной терапии при онкологической боли.
Рисунок 2. Алгоритм терапии хронического болевого синдрома слабой интенсивности.
Для лечения боли слабой интенсивности используются неопиоидные анальгетики. Данная группа препаратов представлена «чистыми» анальгетиками (парацетамол, метамизол) и НПВП (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, кеторолак, кетопрофен, лорноксикам, нимесулид, мелоксикам, целекоксиб), ингибирующими ЦОГ и образование простагландинов в ЦНС и периферических тканях. Ненаркотические анальгетики парацетамол и метамизол, а также кеторолак оказывают практически исключительно центральное анальгетическое действие и не обладают клинически значимым противовоспалительным эффектом. В свою очередь, НПВП за счет периферического компонента действия уменьшают перифокальное воспаление, отек и сдавление тканей. НПВП являются ко-анальгетиками и препаратами выбора в терапии костно-мышечной боли, в т. ч. связанной с метастазами [Когония Л. М., 2021].
Недопустимо превышение максимальной суточной дозы препаратов, указанной в инструкции по применению, в частности: парацетамола — 4 г; ибупрофена — 1200 мг; лорноксикама — 16 мг; мелоксикама — 15 мг; диклофенака — 150 мг; целекоксиба — 400 мг.
Продолжительность непрерывного применения метамизола и кеторолака рекомендуется ограничивать 5 днями или использовать интермиттирующие курсы. Максимальная суточная доза метамизола при пероральном приеме — 4 г; инъекционно 2 г (в 2–3 приема).
Максимальная суточная доза кеторолака при приеме внутрь — 40 мг; при инъекционном введении — 90 мг в несколько приемов. Традиционную максимальную суточную дозу парацетамола (4 г) у пожилых и ослабленных пациентов рекомендуется снижать до 3 г в целях снижения риска гепатотоксического действия препарата [Когония Л. М., 2021].
При необходимости анальгетики первой ступени дополняются средствами адъювантной и симптоматической терапии.
Нежелательные явления неопиоидных анальгетиков
[Когония Л. М., 2021]
Суточная доза парацетамола у пациентов с хроническими и декомпенсированными заболеваниями печени, хроническим алкоголизмом, кахексией и дегидратацией не должна превышать 3 г. Пациентам с множественным метастатическим поражением печени и явлениями печеночной недостаточности следует избегать назначения парацетамола.
Метамизол противопоказан пациентам с лейкопенией в виду риска миелотоксического действия. Максимальная суточная доза кеторолака у пациентов старше 65 лет или с нарушенной функцией почек не должна превышать 60 мг. Курсовой прием метамизола и
