Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5 – 10 мкг/кг/мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.
Метаболически активные препараты (цитопротекторы) при лечении ХСН
На сегодняшний день нет убедительных доказательств эффективности применения цитопротекторов в лечении ХСН, хотя некоторые исследования в этой области запланированы. Однако никаких доказательств ухудшения течения декомпенсации при использовании этого класса препаратов нет. Более того, имеются отдельные исследования, демонстрирующие клиническую эффективность триметазидина при его использовании в комплексном лечении ХСН. Поэтому, хотя сегодня нельзя рекомендовать применение триметазидина для лечения ХСН, назначение этого препарата не вредит больным, если триметазидин назначается дополнительно к основным средствам лечения декомпенсации. Более жесткой должна быть позиция по отношению к препаратам с неясным механизмом действия и недоказанной клинической эффективностью, хотя многие из них позиционируются как кардиопротекторы или метаболически активные средства.
Поэтому использование таурина, карнитина, коэнзима Q10 и милдроната в лечении ХСН не показано.
В этот раздел включены препараты, применение которых может реально ухудшать течение ХСН. Другое отношение должно быть к препаратам, которые потенциально способны ухудшать течение болезни и стимулировать прогрессирование ХСН.
• Препараты, не рекомендованные к применению при ХСН
Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено или необходимо применять их с осторожностью у больных с ХСН.
К ним относятся:
• НПВП (селективные и не селективные, включая дозы аспирина > 325 мг). Особенно неблагоприятно их назначении больным с ХСН, находящимся на лечении ИАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека легких.
• Глюкокортикостероиды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения ИАПФ, диуретиками и БАБ. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов.
• Антиаритмические препараты I класса (хинидин, новокаинамид, дизопирамид, гилуритмал, мексилетин, этацизин, этмозин, аллапинин, пропафенон и др.).
• Антагонисты кальция (дигидропиридины первого поколения – нифедипин, а также верапамил и дилтиазем).
• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин).
• Препараты лития.
Основные побочные эффекты, возникающие на фоне фармакотерапии хронической сердечной недостаточности у пожилых, представлены в табл. 10.
В заключение необходимо отметить, что лечение больных с ХСН остается сложной терапевтической задачей, требующей, с одной стороны, строгого следования стандартам лечения, разработанным на основе принципов доказательной медицины (evidence-based medicini), а с другой, – индивидуального подхода к каждому пациенту. Гармоничное сочетание этих двух факторов во многом и определяет успех терапии больных с ХСН.
Хирургические методы лечения ХСН:
– реваскуляризация миокарда;
– электрокардиостимуляция, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;
– коррекция порока сердца;
– перикардэктомия, перикардиоцентез;
– резекция опухоли;
– трансплантация сердца.
Таблица 10
Возможные эффекты (за исключением аллергических реакций и индивидуальной непереносимости) и противопоказания к применению лекарственных препаратов для терапии ХСН у лиц старших возрастных групп
(по: Дворецкий Л. И., Лазебник Л. Б., 2000)
Реваскуляризация миокарда у больных с ХСН «ишемической» этиологии является перспективным методом, однако для успешного вмешательства необходимо подтверждение жизнеспособности миокарда, выявление сократительных резервов миокарда до операции.
Искусственный водитель сердечного ритма (ИВСР) выполняет несколько функций в лечении ХСН, применяется для коррекции слишком низкой ЧСС или для оптимизации предсердно-желудочкового интервала с целью увеличения сердечного выброса. ИВР должен применяться по строгим индивидуальным показаниям. Необходимо особо отметить, что только двухкамерная стимуляция с сохранением атриовентрикулярной последовательности сокращения способна улучшить прогноз больных с ХСН. Изолированная стимуляция желудочка, наоборот, провоцирует развитие или прогрессирование ХСН.
У больных с документированной устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, вероятно, может улучшить выживаемость больных с ХСН.
У лиц старших возрастных групп коррекцию порока сердца (стеноза) предпочтительнее осуществлять с помощью методов баллонной ангиопластики. Протезирование клапанов используется реже.
Из хирургических методов лечения больных с конечной стадией СН наиболее эффективной является трансплантация сердца, но она имеет ограничения и выполняется немногим больным. Имеются работы, свидетельствующие о благоприятном влиянии бивентрикулярной стимуляции на клинические проявления и прогноз больных с тяжелой СН. В последние годы появились механические устройства (Ventricular Assist Devices) для гемодинамической разгрузки и поддержания функции левого желудочка.
Хирургические методы лечения у больных ИБС с СН могут улучшить клиническое течение заболевания и сократительную функцию миокарда. Но до настоящего времени неизвестно – влияют ли эти методы на прогноз у больных с СН. Пожилой возраст больных не служит противопоказанием к использованию хирургических методов лечения ХСН, за исключением трансплантации сердца, однако, следует учитывать, что риск хирургического лечения у больных с тяжелой стадией СН очень высокий – у больных старше 60 лет операционная летальность превышает 10 %.
Ишемическая болезнь сердца у пожилых людей
Пожилые люди составляют большинство больных ишемической болезнью сердца. Почти 3/4 случаев смерти от ИБС происходит среди лиц старше 65 лет, и почти 80 % лиц, умерших от инфаркта миокарда, относятся к этой возрастной группе. Вместе с тем более чем в 50 % случаев смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС. Распространенность ИБС (и, в частности, стенокардии) в молодом и среднем возрасте выше среди мужчин, однако к 70 – 75 годам частота ИБС среди мужчин и женщин сравнивается (25 – 33 %). Ежегодная смертность среди больных этой категории составляет 2 – 3 %, кроме этого, еще у 2 – 3 % больных может развиться нефатальный инфаркт миокарда.
Ишемическая болезнь сердца – атеросклеротическая болезнь коронарных (венечных – огибающих сердце) артерий, обеспечивающих сердце насыщенной кислородом кровью. Стенокардия – нозологическая форма ИБС, характеризующаяся приступообразной загрудинной болью или ее эквивалентами, возникающими в результате того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку. С тех пор, когда W. Heberden (1772 г.) впервые описал «грудную жабу», прошло много времени. Появились новые методы диагностики и лечения, но клиника, ее классические проявления остались те же.
Вот как W. Heberden описывал стенокардию: «Это болезнь груди с выраженными и своеобразными симптомами, значимая сокрытой в ней опасностью и крайне редко встречающаяся, описание которой я не нашел ни у одного из других врачей. Учитывая место, где боль эта возникает, а также чувство удушья и тревоги, при ней посещающее, вполне уместно назвать такую болезнь грудной жабой» (цит. по: Friesinger G. C., Hurst J. W., 1998).
Описывая клиническую картину, W. Heberden не знал, что стенокардия – это заболевание сердечно-сосудистой системы. С тех пор многое изменилось, и современные методы исследования значительно расширили представления о природе и механизмах развития стенокардии. В настоящее время ясно, что стенокардия обусловлена поражением коронарных артерий, недостаточным поступлением кислорода и энергетических субстратов к сердечной мышце, что, в свою очередь, приводит к метаболическим нарушениям в миокарде. Современные методы, такие как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), позволяют исследовать метаболические процессы в отдельных клетках. С их помощью удалось изучить характер метаболических нарушений, происходящих в клетках миокарда во время ишемии и приступов стенокардии, выявить такие состояния мышцы сердца, как гибернация («спящий» миокард), «оглушенный» миокард.
