Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки

При двусторонних грыжах (паховых и бедренных) операция проводится двухмоментно с промежутком в 2—3 месяца.

В Советском Союзе наиболее распространенным является метод обезболивания по А. В. Вишневскому, благодаря которому операция при различных видах грыж, как простых, так и более сложных, стала достоянием широких масс хирургов.

По данным Н. И. Краковского (1957), на 9689 операций по поводу паховых грыж по РСФСР местное обезболивание применялось в 89,1 %, эфирный наркоз — в 9,55 % случаев.

Инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому имеет большие преимущества по сравнению с методами местной анестезии по Шлейху, Брауну. Основное преимущество обезболивания по А. В. Вишневскому заключается в возможности проведения гидравлической препаровки тканей, что облегчает операцию и помогает атравматичному оперированию. В качестве анестетика обычно применяется 0,25 % раствор новокаина.

Однако местная инфильтрационная анестезия не всегда удовлетворяет хирурга. Длительность операции, сложность выполнения отдельных этапов ее, реакция больного на ряд неприятных для него ощущений заставляют хирурга перейти по ходу операции к наркозу, что необходимо предусмотреть еще до начала вмешательства. По показаниям (большие рецидивные или послеоперационные грыжи, пупочные и особенно невправимые грыжи) следует предпочитать общее обезболивание местному.

Возможно также сочетание местного обезболивания с наркозом закисью азота с кислородом в стадии анальгезии; применение закиси азота обеспечивает достаточную эффективность обезболивания, быстрое пробуждение больного, раннее включение компенсаторных функций, что способствует снижению послеоперационных осложнений.

Качество обезболивания во многом определяет и предоперационная подготовка. При операциях по поводу ущемленных грыж особенно важно оградить дыхательные пути от аспирации рвотных масс (ввести зонд для опорожнения желудка), провести подготовку сердечно-сосудистой системы, компенсировать водно-солевую недостаточность, особенно у пожилых. Наряду с методами комбинированного обезболивания при длительных и расширенных вмешательствах и особенно у больных с неустойчивой психикой, повышенной нервной возбудимостью показано потенцирование (усиление) местного обезболивания. Вечером накануне операции больной получает 0,025 г аминазина1 (или в виде инъекции 1,0—2,5 % раствора) вместе со снотворным — мединала 0,3 г, люминала 0,1 г. За 3 часа до операции — антигиста-минные препараты: 0,05 г димедрола или 0,025 г супра-стина, шгаольфена. За 40 минут до операции вводится морфин с атропином 2.

Для профилактики послеоперационных болей у взрослых при более обширных операциях можно непосредственно после операции, а при наркозе — за 5—10 минут до прекращения его ввести 1 мл 2 % раствора пантопона или 1 мл 1 % раствора морфина.

Вопросы проведения послеоперационного периода широко обсуждались в периодической печати и на съездах хирургов.

А. А. Вишневский, Н. Н. Еланский и Б. В. Петровский в программном докладе на XXVI съезде на тему «Физиологические основы современной хирургии» широко осветили проведение предоперационного, операционного и послеоперационного периодов. Докладчики обратили внимание на возникновение новых физиологических отношений во время операции и после нее, что необходимо учитывать при подготовке к операции, при самой операции и в послеоперационном периоде.

1 Учитывая токсичность аминазина, не следует применять его у ослабленных больных, а также у больных с пониженным артериальным давлением.

2 Существуют и другие схемы потенцированного обезболивания, указанные в соответствующих руководствах.

При болях в ране (даже небольших) и повышении температуры больного осматривают в перевязочной. При наличии припухлости, гиперемии на одном из участков операционной раны производится (не расширяя краев ее) снятие 1—2 швов, что часто предупреждает распространение воспалительного процесса. Одновременно с этим определяется флора и чувствительность ее к антибиотикам с последующим назначением их. При обнаружении значительной гематомы необходимо в операционной раскрыть рану, удалить сгустки крови и перевязать кровоточащие сосуды. При болях в области операции после кашля, рвоты или случайного напряжения брюшной стенки требуется немедленный осмотр больного для исключения возможного расхождения глубоких швов без нарушения кожной раны (подкожная эвентрация) или же расхождения кожной раны с выпадением сальника, кишечника (эвентрация). Своевременный осмотр дает возможность предпринять операцию в наиболее выгодных условиях.

В первые 1—2 дня после операции часто наблюдается паретическое состояние кишечника, метеоризм, что является реакцией на операционную травму. На 3-й день после операции назначаются небольшие клизмы из гипертонического раствора (5—10%) поваренной соли.

Рис. 13. Положение больного в кровати после операции большой грыжи брюшной стенки.

Снятие швов производится на 7-й день, у пожилых больных — позднее на 2—3 дня. При операциях по поводу больших послеоперационных, пупочных, рецидивных грыж швы снимаются позже на 2—3 дня; иногда можно на 6—7-й день провести частичное снятие швов (через один).

После сложных пластических операций при грыжах брюшной стенки рекомендуется ношение мягкого бандажа-пояса в течение 3—4 месяцев, но с одновременной обязательной дозированной гимнастикой.

После сложных реконструктивных операций по поводу больших пупочных, послеоперационных и рецидивных грыж особенно полезно физиологическое положение, лучше всего на специальной функциональной кровати (рис. 13). Постельный режим проводится в соответствии с характером хирургического вмешательства. В первый день после операции на ночь вводится морфин, промедол или омнопон, что устраняет ощущения боли и беспокойство, особенно после больших восстановительных операций, когда назначение наркотиков надо продолжать в первые 2—3 дня после вмешательства. После операций по поводу различных грыж брюшной стенки целесообразно проводить дыхательную гимнастику. Больного надо приучать к глубокому дыханию, придерживая рукой место операции. Также надо обращать внимание больного на своевременное отхаркивание мокроты. При выраженном бронхите (у курильщиков) и трудно сдерживаемом кашле полезно назначение кодеина, а еще лучше — текодина (0,01 г). Полезно также в первые дни после операции назначать банки на грудную клетку.

После операции по поводу небольших паховых и бедренных грыж больные могут вставать с постели и переходить на обычный режим хирургического отделения на 4—5-й день. Оперированные по поводу грыж белой линии и предбрюшинных жировиков могут вставать на 2—3-й день. При больших пупочных, больших пахово-мошоночных, послеоперационных и рецидивных грыжах вставать разрешается в зависимости от самочувствия, состояния сердечно-сосудистой системы и характера хирургического вмешательства. После обширных реконструктивных операций сроки освобождения от работы определяются в связи с характером оперативного вмешательства, возрастом больного. При выписке из стационара, учитывая вид грыжи, необходимо дать больному точные указания о режиме, рекомендовать временный перевод на работу, не связанную с длительным физическим напряжением.

Ввиду возможности рецидивов необходимо рекомендовать больному раннее обращение к врачу при наличии болевых ощущений или выпячиваний в области операции.

Клиническая картина, патологические изменения в ущемленных органах, функциональные нарушения при ущемленных грыжах сходны с таковыми при непроходимости кишечника различной этиологии. Наиболее тяжело протекают ущемления пупочных грыж, послеоперационных, бедренных, в особенности полностью невправимых.

Клиническая картина зависит в первую очередь от сроков ущемления, возраста больного и сопутствующих патологических изменений сердечно-сосудистой системы, легких. У пожилых больных отмечается склонность к тромбообразованию, снижению компенсаторных возможностей, что значительно осложняет течение болезни. В тяжелых случаях развиваются явления шока, интоксикация, гипохлоремия, обезвоживание, сердечно-сосудистая недостаточность. Операция обычно производится после предварительной подготовки, на что требуется около часа. За этот небольшой промежуток времени необходимо принять ряд мер, облегчающих состояние больного и проведение самой операции.

Рекомендуется с целью дезинтоксикации и выведения из шокового состояния введение противошоковой жидкости, подкожное вливание физиологического раствора поваренной соли или 5 % раствора глюкозы, назначение наркотиков. В связи с недостаточностью сердечной деятельности показано введение камфары, кофеина, кордиамина. Вдыхание кислорода может быть применено как до операции, так и во время нее. При запущенных ущемленных грыжах у пожилых и престарелых лиц с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью следует ограничить количество вводимой жидкости. Показано внутривенное вливание глюкозы (20 мл 40 % раствора).