Кстати, флюорография легких на туберкулез тоже является скринингом. Но здесь в группу риска входит буквально каждый, кто проживает в зоне с высокой заболеваемостью туберкулезом. Простатспецифический антиген на рак предстательной железы, анализ кала на скрытую кровь для выявления опухоли толстого кишечника, или даже просто измерение артериального давления – подобный повозрастной календарь скрининга на те или иные опасные для жизни заболевания есть во всех странах.
Отличие ранней диагностики от скрининга состоит в том, что у пациента уже появились какие-то симптомы. Человек обнаружил, что изменились очертания или цвет родинки – возможно, развивается опухоль и надо не теряя времени обратиться к врачу. Женщина при самообследовании молочной железы нашла какое-то уплотнение. Все это ранняя диагностика. Скрининг – обследование людей без каких-либо жалоб. Пару лет назад я был под большим впечатлением, когда детям в школе рассказывали об инсульте, как его распознать (диагностировать): например, если у человека закрыт один глаз, повис уголок рта, не двигается рука или нога, это может быть инсульт. И мальчик восьми лет увидел признаки инсульта у своей бабушки дома. Позвонил в скорую помощь, бабушку срочно увезли в больницу, сделали ангиографию (опять же – спасибо лучевой диагностике), зацепили и вытащили тромб. На следующий день бабушка соседкам по палате декламировала стихи. Речь, движение, все восстановилось. Вот так благодаря ранней диагностике ребенок не растерялся и спас бабушке жизнь.
Полезные тезисы:
1. Медицинские диагнозы вероятностны, но по мере развития диагностики становятся все более объективными, основанными на конкретных данных. Клинический диагноз ставится на основе комплексного анализа субъективной (жалобы) и объективной (осмотр, лабораторные и лучевые исследования) информации.
2. Скрининги проводятся для раннего выявления опасных, но излечимых болезней. Попытки «провериться на онкологию» посредством сдачи онкомареров и множества КТ/МРТ, к сожалению, только умножают беспокойство и мнительность.
3. Ценность медицины – это правильность выбора метода диагностики или лечения, умноженная на качество медицинской помощи и качество сервиса, деленная на стоимость.
Глава 5. Сюрприз! Если обнаружено не то, что искали, или… не обнаружено
И снова мне идти на биопсию. А еще говорят, что два раза в одну воронку… Хотя строго говоря воронки разные. И находка случайная – для таких случайностей даже специальный термин придуман: инциденталома. Искали одно, а нашли другое. Что нашли? Рак щитовидной железы. А что искали? В стандартном анализе крови на диспансеризации оказался повышенным уровень холестерина, поэтому направили на УЗИ сосудов шеи. Это рутинная рекомендация. А если уж врач смотрит шею, то автоматически проверяет и щитовидную железу.
Даже по внешним признакам можно было с высокой долей уверенности предположить, что опухоль злокачественная. Маленькая 5–7 мм, но контур и структура говорили о том, что это не четко ограниченное образование (узел или киста) и что оно растет. А сколько растет – неизвестно. Биопсия подтвердила: рак. Обычно такой рак протекает достаточно благоприятно. Но никто не знает этого наверняка. И опять же выбор: либо наблюдать, регулярно делать УЗИ, проверяться. Либо проводить лечение. После консультации со специалистом я выбрал лечение – операцию (тиреоэктомию). Меня потрясающе поддержала моя жена Ольга, которая была рядом на всех этапах диагностики и лечения и очень заботилась обо мне и даже практически читала мои мысли, когда я не мог говорить. Была удалена половина щитовидной железы, оставшейся ткани мне отлично хватает, она позволяет поддерживать нормальный уровень гормонов для активности.
На самом деле рак нередко становится случайной находкой. Вопрос в том, что делать. И опять трудный выбор. Стандарта фактически не существует. Если бы мне на момент диагностики было лет 60, скорее всего я ничего не стал бы предпринимать по поводу этого образования. Чем мы старше, тем медленнее, как правило, прогрессируют опухоли, и соотношение риска и пользы, вероятно было бы уже не в пользу хирургии. Но с таким диагнозом меньше чем в 40 я предпочел операцию в руках опытного врача-специалиста. Из негативных последствий была только потеря голоса, которую, конечно, все заметили. Так что скрыть от коллег и знакомых диагноз, как в прошлый раз, уже не удалось. При расстегнутой рубашке был виден шрам, хотя какое-то время я носил только закрытые водолазки. Но самой заметной переменой и даже новым серьезным опытом стала, конечно, потеря голоса. Практически месяц я не мог говорить, потому что послеоперационный отек действовал на гортанные нервы. Потеря или снижение голоса может длиться до полугода, так что в определенном смысле мне повезло. Когда-то необратимая потеря голоса была одним из довольно частых осложнений операций на щитовидной железе, но сегодня возможности визуализации позволяют контролировать хирургическое вмешательство и следить, чтобы гортанные нервы не были затронуты.
Я выбрал радикальный путь, решил пройти лечение и уже об этом не думать, не жить с мыслью, что где-то внутри живет по своим законам чужеродная опухоль, которая может ничем не напоминать о себе десятки лет, а может по каким-то причинам начать разрастаться. На самом деле большинство таких опухолей не дает метастазов, и люди просто живут с ними, регулярно проверяют. Не исключено, что мое решение было избыточным. Но это мой выбор – не ждать, не создавать себе очаг постоянного беспокойства, а провести радикальное воздействие. В этом и состоит смысл персонализированной медицины в отличие от формального следования стандартам – право выбора пациента.
Сегодня, благодаря невиданному совершенствованию диагностических инструментов, мы находим у пациентов то, чего не искали, о чем никогда не узнали бы, и эти находки зачастую не имеют никакого клинического значения, зато создают массу дополнительных забот и волнений. Гипердиагностика – обратная сторона технологических достижений в медицине.
И здесь от нас, врачей, особенно от рентгенологов, специалистов медицинской визуализации, требуется осторожность, внимательность, вдумчивость. Классический пример распространенной среди рентгенологов ошибки – гипердиагностика аденомы гипофиза. Для пациента (а чаще пациентки) это звучит «опухоль мозга» и просто выбивает почву из-под ног. А что происходит на самом деле? В первую очередь это касается пациентов с повышенным уровнем гормона пролактина в крови, синдромом галактореи-аменореи и, следовательно, бесплодием. Галакторея – выделение грудного молока – возможна даже у мужчин из-за высокой секреции пролактина, который вырабатывается как раз гипофизом. В некоторых случаях гормон начинает синтезировать сама опухоль, сформировавшаяся в гипофизе. При этом она может быть очень маленькой – микроаденомой, то есть меньше 10 мм. Больше 10 мм – это уже макроаденома, которая однозначно требует хирургического вмешательства. На МРТ вполне возможно некоторую неоднородность сигнала и предположить (и написать в заключении): микроаденома. Но для пациента (пациентки) это удар – «опухоль мозга», лишний онкологический диагноз в молодом возрасте. А между тем микроаденома гипофиза отнюдь не единственная причина синдрома галактореи-аменореи. Такая сомнительная находка может дезориентировать доктора, увести от поиска истинной причины состояния. Поэтому нам важно быть очень осторожными и избегать категоричных формулировок. Искусство рентгенолога (или ремесло, как больше нравится) состоит не только в том, чтобы увидеть больше, как мы уже говорили, а в том, чтобы из увиденной картины выстроить логику каждого конкретного клинического случая, разглядеть главное и выверить причинно-следственные связи. Ведь «клинический случай» на самом деле судьба человека.
Наши успехи в рентгенологии стали потрясающе плодородной почвой для расцвета ипохондрии. Не могу забыть историю одной пациентки, которая когда-то пришла ко мне на МРТ головы. Я спросил, на что она жалуется, и получил ответ, который лишил меня дара речи. Она ответила, что жалуется на гиперинтенсивные очаги в головном мозге на Т2-взвешенных изображениях. Я хотел уточнить, как именно гиперинтенсивность этих очагов в сочетании с Т2-взвешенностью изображений проявляют себя и нарушают ее покой, но не стал этого делать. Т-взвешенные изображения (Т1, Т2) – рентгенологический термин, способ получения определенного рода изображений, который позволяет более четко увидеть, в частности, анатомическую структуру мозга. Гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях – это пример случайной находки, несуществующей, искусственно вызванной «болезни». Моя пациентка посчитала это диагнозом и решила, что эти изображения гиперинтенсивности требуют наблюдения и лечения. У нее такие очаги не имели никакого клинического значения. Хотя справедливости ради надо отметить, что они могут сопровождать какие-то изменения в мозге и даже предсказывать инсульт в сочетании с другими определенными показателями. Но в данном случае это была просто случайная находка. Мы никогда не узнаем, доктор ли произнес на беду эти слова с озабоченным видом, или сама пациентка прочитала их в заключении МРТ, но человек принял физиологические отклонения за патологию и создал себе точку тревожности и озабоченности. Такова природа некоторых людей. И довольно многих. Наличие того или иного диагноза позволяет им чувствовать свою значимость, избранность, всегда есть на что списать усталость или плохое настроение. Наверняка среди хорошо знакомых вам людей тоже есть один или даже несколько таких, которые любят пожаловаться и обсудить свой диагноз, существующий или «самоустановленный» на основе чтения разнообразных статей в интернете, наподобие рассказчика из книги Джерома «Трое в лодке, не считая собаки».
