Лечение. Пузырно-кишечные свищи редко закрываются самостоятельно и требуют оперативного лечения. Для закрытия фистулы нередко требуется резекция кишки в связи со стенозом, множественными дивертикулами или злокачественными новообразованиями.
Свищи уретральные возникают в результате повреждения мочеиспускательного канала различного характера. У женщин они сообщаются с влагалищем, у мужчин – с прямой кишкой или промежностью.
Этиология. Уретроректальные свищи образуются в связи с травмой во время бужирования или в результате вскрытия абсцесса предстательной железы, могут явиться осложнением туберкулеза или раковой опухоли предстательной железы.
Клиника. При сохраненной функции внутреннего сфинктера мочевого пузыря моча через уретроректальный свищ поступает в прямую кишку только во время мочеиспускания, а при поражении сфинктера мочевого пузыря постоянно непроизвольно выделяется через фистулу.
При больших свищах содержимое кишечника постоянно попадает в мочеиспускательный канал.
Диагностика. Ректальное исследование иногда позволяет увидеть свищевое отверстие, информативна уретрография, выявляющая затек рентгеноконтрастного вещества из мочеиспускательного канала в прямую кишку.
Лечение. Основной метод – оперативный, позволяющий восстановить просвет мочеиспускательного канала, если он сужен, и закрыть фистулу: обнажают свищевые отверстия в мочеиспускательном канале и прямой кишке, удаляют рубцовую ткань и раздельно ушивают свищевые отверстия. При свищах раковой этиологии лечение только симптоматическое.
14. Перекрут семенного канатика
Перекрут семенного канатика наблюдается у детей, юношей и у 60—70-летних мужчин, чаще бывает односторонним, чаще наступает заворот аномально расположенного яичка.
Этиология. Предрасполагают отсутствие нормальной фиксации яичка (отсутствия связки Гунтера при крипторхизме или позднем опускании яичка в мошонку), врожденное неслияние придатка с яичком, когда они расположены раздельно; малигнизация задержанного в брюшной полости яичка; пахово-мошоночная грыжа вследствие внезапного выхождения внутренностей в грыжевой мешок. Наиболее частые причины – травма, тяжелое физическое напряжение, резкое кровенаполнение половых органов.
Клиника. Заболевание начинается с болей в нижних отделах живота, в паху; постепенно боли локализуются в области яичка.
;Обычно боли постоянные, усиливаются, при некрозе боли могут стихать. Поздним признаком заболевания являются отек и гиперемия мошонки, пальпация ее болезненная.
Лечение оперативное.
Парафимоз – ущемление головки полового члена оттянутым назад суженным кожным кольцом крайней плоти.
Этиология. Длинная крайняя плоть с узким препуциальным отверстием (фимоз) или баланопостит (воспалительный процесс головки полового члена и крайней плоти). Развивается также после обнажения головки полового члена, полового сношения, мастурбации.
Клиника. В результате кольцеобразного ущемления головки члена крайней плотью расстраивается кровоснабжение, отекают головка и внутренний листок крайней плоти, которые становятся болезненными при дотрагивании, слизистая оболочка ее изъязвляется, при несвоевременном лечении развиваются воспаление ущемленной головки члена и некроз самоущемляющего кольца крайней плоти, даже гангрена головки полового члена. Нередко одновременно наблюдается задержка мочи вследствие механического сдавления уретры.
Диагноз затруднений не вызывает благодаря характерной клинической картине.
Лечение. Во всех случаях неосложненного фимоза выполняется попытка вправления головки следующим образом: головку полового члена смазывают вазелиновым маслом, плотно охватывают член I, II пальцами левой руки, а I, II, III пальцами правой руки вдвигают головку члена в ущемляющее кольцо. При безуспешности описанной манипуляции прибегают к оперативному лечению: рассечению ущемляющего кольца, а при некрозе крайней плоти – циркумцизии.
Во избежание повторного ущемления головки полового члена при парафимозе, осложнившем фимоз, можно сразу произвести круговое иссечение крайней плоти.
Профилактика – своевременное устранение фимоза, лечение баланопостита.
Прогноз благоприятный.
ЛЕКЦИЯ № 4. Туберкулез мочеполовой системы
Туберкулез почки – вторичный органный туберкулез, развивающийся обычно через много лет после первичных клинических проявлений туберкулеза. У мужчин и женщин встречается одинаково часто, лица пожилого возраста и дети болеют редко. Летальность при туберкулезе почки составляет 2—3%, деструктивный туберкулез почки развивается у 4—8% больных туберкулезом легких.
Этиология. Туберкулезные микобактерии проникают в почки главным образом гематогенным путем, реже – лимфогенно. В период первичной или вторичной диссеминации туберкулезной инфекции обе почки поражаются в большинстве случаев одновременно, причем в одной почке инфекция прогрессирует, в другой длительное время может находиться в латентном состоянии. Развившийся в каком-либо участке почки туберкулезный процесс может распространяться на мочевые пути или половые органы лимфогенно и уриногенным путем. Среди органов мочевой системы почки являются местом первичной локализации туберкулезной инфекции. Сравнительно часто нефротуберкулез развивается на почве других хронических заболеваний почек: хронического неспецифического пиелонефрита, нефролитиаза. Нефротуберкулез часто выявляется среди женщин с туберкулезом половых органов.
Туберкулез лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала является результатом прогрессирования туберкулезного процесса в почках.
Клиника. Симптомы заболевания тесно связаны со стадией и формой заболевания. При субклинических формах туберкулеза почки, когда специфические изменения локализуются преимущественно в кортикальных ее отделах, отмечаются жалобы больных лишь на общее недомогание, субфебрильную температуру тела и тупые боли в поясничной области, потливость, особенно по утрам, ухудшение аппетита, потерю веса, снижение работоспособности. При наличии пионефроза наблюдается септическое течение с высокой температурой и потрясающими ознобами. Обследование и рентгеноконтрастное исследование верхних мочевых путей не обнаруживает патологии. Информацию представляет положительный результат бактериологического исследования мочи, а также появление лейкоцитурии при кислой реакции мочи. В 15—20% наблюдений возникают жалобы на острые боли типа почечной колики, возникающие в результате нарушения динамики мочевыведения. Кратковременная профузная тотальная гематурия наблюдается в 10—15% случаев и служит проявлением язвенного папиллита. Частый симптом туберкулеза почки – дизурия, свидетельствующая о переходе процесса на мочевой пузырь. Суммарная функция почек при одностороннем заболевании страдает незначительно. Клиническое течение туберкулеза почки зависит от иммунобиологических особенностей организма больного и лечебных мероприятий. Туберкулезные очаги, расположенные в кортикальных отделах почки, благодаря обильному кровоснабжению этих отделов могут полностью рассасываться или замещаться рубцом. Полости распада могут очищаться от пиогенного слоя, превращаясь в гладкостенные кисты, возможно также пропитывание солями извести творожистых масс в полостях распада.
Диагностика. Распознавание начальных форм туберкулеза почки практически возможно лишь у больных с локализацией туберкулезных изменений в легких, костно-суставном аппарате, половых органах, лимфатических узлах. Основным средством ранней диагностики туберкулезного поражения почек следует считать бактериологическое исследование стерильно полученной мочи больного туберкулезом. За 5—10 дней до посева мочи необходимо приостановить лечение противотуберкулезными препаратами, желательно производить трехкратный посев утренней мочи. Проводят также провокационный туберкулиновый тест, туберкулиноиммунохимическую пробу. Большинство больных туберкулезом почки выявляется среди лиц с упорной бессимптомной пиурией, а также страдающих хронической рецидивирующей дизурией. Большое значение имеет анамнез: выявление диссеминированного туберкулеза легких, половых органов, контакты с больными туберкулезом. Обследование начинается с клинического анализа мочи. Для туберкулеза характерна кислая реакция мочи, небольшая протеинурия (0,033—0,99 г/л), лейкоцитурия, незначительная эритроцитурия. Иногда большое содержание белка в моче является результатом гематурии и распада эритроцитов. Относительная плотность мочи обычно колеблется в нормальных пределах, низкая монотонная относительная плотность мочи наблюдается в далеко зашедших случаях двустороннего туберкулеза почек, при заболевании единственной почки, хронической почечной недостаточности. Обзорная рентгенограмма устанавливает наличие петрификатов в паренхиме. Наличие на снимке теней обызвествленных лимфатических узлов является косвенным подтверждением специфической этиологии процесса в мочевой системе. Экскреторная урография позволяет уточнить диагноз (патогномоничные признаки заболевания: петрификаты, деформация чашечек, каверны, рубцово-стенозирующие изменения мочевых путей), определить стадию заболевания, в ряде случаев выполняется хромоцистоскопия, ретроградная пиелография.
