точками приложения силы и опоры (рис. 5.14).
Рис. 5.14. Стопа как рычаг II рода:
а — точка опоры; б-в — направление силы тяжести; д-г — направление силы мышечной тяги; а-е — плечо рычага силы мышечной тяги; ж-е — плечо рычага силы тяжести.
Мышцы голени обычно делят на четыре группы: сгибатели, разгибатели, супинаторы и пронаторы. Это деление условное и не совпадает с анатомическим расположением мышц, но значительно облегчает их тестирование.
• Длинный разгибатель большого пальца — функция: тыльное сгибание I пальца и стопы. Мышцу исследуют в положении стопы под прямым углом к голени. Больному предлагают произвести тыльное сгибание большого пальца. При сокращении мышцы сухожилие легко пальпируется над I плюсневой костью.
• Длинный разгибатель пальцев — функция: тыльное сгибание стопы и пальцев (II–III–IV–V), а также пронация стопы. Пронирующее действие усиливается в положении тыльной флексии. При исследовании мышечной силы больному предлагают установить стопу в положении максимального тыльного сгибания с одновременно выпрямленными пальцами. При этом врач одной рукой противодействует этому движению, а другой — пальпирует напрягающиеся сухожилия.
• Передняя большеберцовая мышца — функция: тыльное сгибание в голеностопном суставе и супинация. Мышца также способствует удержанию продольного свода стопы. Для определения функции этой мышцы стопу, если это возможно, устанавливают в положение небольшого подошвенного сгибания и отведения и предлагают больному произвести тыльное сгибание с приподниманием внутреннего края стопы. Сухожилие мышцы легко пальпируется под кожей тыла стопы.
• Длинная малоберцовая мышца — функция: подошвенное сгибание стопы, пронация (поднимание наружного края стопы), кроме того, она удерживает продольный свод стопы. Сила мышцы определяется при согнутой в коленном суставе ноге. Стопу укладывают на кушетку внутреннем ее краем, затем больному предлагают приподнять над кушеткой наружный ее край. Напряжение мышцы определяется у головки малоберцовой кости.
• Короткая малоберцовая мышца — функция: подошвенное сгибание, отведение и приподнимание наружного края стопы. Она является единственной мышцей, дающей чистое отведение стопы. Для определения силы мышцы больному предлагают отвести стопу кнаружи. Напряжение сухожилия определяют позади шиловидного отростка V плюсневой кости.
• Трехглавая мышца голени является мощным подошвенным сгибателем стопы. Своим напряжением она удерживает тело в вертикальном положении. Для определения силы мышцы больному предлагают встать на носки или присесть (сидя на корточках).
• Задняя большеберцовая мышца — функция: подошвенное сгибание стопы и супинацию. Кроме того, она принимает участие в поддержании продольного свода стопы и препятствует смещению таранной кости в медиальную сторону. Исследование силы мышцы проводят при согнутой ноге в коленном суставе. Стопу укладывают на кушетке наружным ее краем, затем больному предлагают приподнять эту часть стопы. При этом напрягающееся сухожилие мышцы пальпируется между внутренней лодыжкой и бугристостью ладьевидной кости.
• Длинный сгибатель пальцев — функция: подошвенное сгибание ногтевых фаланг II–III–IV и V пальцев и стопы, кроме того, она приподнимает внутренний край стопы. Исследование функции мышцы производят в положении стопы под прямым углом к голени. Больному предлагают согнуть пальцы, при этом напрягающееся сухожилие пальпируется позади внутренней лодыжки.
• Длинный сгибатель большого пальца — функция: подошвенное сгибание I пальца, поднимает внутренний край стопы. Исследование функции мышцы производят в положении стопы под прямым углом к голени. Больному предлагают согнуть большой палец, при этом сухожилие пальпируется позади внутренней лодыжки.
Внимание! Силу каждой мышцы можно исследовать, применяя дозированное сопротивление рук врача выполняемому движению.
Таким образом, определив функцию каждой мышцы в отдельности, врач имеет полную картину состояния мышц голени.
При исследовании мышц голени и стопы следует также учитывать и миофасциальный болевой синдром (например, паттерн отраженной боли верхних и нижних ТТ короткого разгибателя большого пальца, пальцев и мизинца; паттерн отраженной боли ТТ мышцы, отводящей мизинец и коротких сгибателей пальцев; паттерн отраженной боли ТТ, отводящей большой палец).
Измерение отдельных элементов деформации
После изучения состояния мышц переходят к измерению отдельных элементов деформации (степень гипотрофии, укорочение, отклонение пятки, переднего отдела стопы, состояние сводов).
• О гипотрофии мышц судят по уменьшению длины окружности, которую измеряют сантиметровой лентой на одном и том же уровне как на пораженной, так и на здоровой конечности.
• Укорочение конечности может быть анатомическое, относительное и ортопедическое:
а) анатомическое укорочение (наблюдается при разных состояниях, например, отставании в росте) определяется измерением каждого сегмента отдельно: бедро измеряется от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава; голень — от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки; стопа — от края пятки до концевой фаланги I пальца;
б) относительное укорочение (наблюдается при подвывихах или вывихах бедра): измеряется длина конечности от передней верхней оси подвздошной кости до внутренней лодыжки; при отсутствии деформаций и контрактур суставов характеризует степень смещения большого вертела. При порочном положении конечности величина относительного укорочения суммируется с кажущимся укорочением. Об относительном укорочении можно судить по смещению большого вертела относительно линии Розера-Нелатона;
в) измеряется также ортопедическое, или функциональное, укорочение, которое включает в себя анатомическое и относительное. В тех случаях, когда у больного имеется только анатомическое или только относительное укорочение, оно будет совпадать с ортопедическим, при наличии того или другого ортопедическое укорочение равно их сумме.
Внимание! Ортопедическое укорочение может быть и при отсутствии анатомического и относительного укорочения. В этом случае оно обусловлено только порочным положением конечности (например, при сгибательной контрактуре тазобедренного и коленного суставов, так называемое кажущееся укорочение).
• При деформациях стопы наблюдаются ее боковые отклонения — кнаружи (вальгусное положение) и кнутри (варусное положение). Величина этого отклонения зависит от степени поражения мышц и давности заболевания. Величина отклонения пятки характеризуется углом между вертикальной линией, опущенной из середины подколенной ямки, и линией, проведенной вдоль пятки. Угол вальгирования или супинирования следует измерять при нагрузке, когда он более резко выражен (рис. 5.15).
Рис. 5.15. Соотношение оси голени к пяточной кости:
а — нормальное соотношение; б — вальгирование пяточной кости в таранно-пяточном (подтаранном) суставе.
Пяточная кость, кроме того, может быть в той или иной степени приподнята кверху. Это обычно сопровождается резким напряжением пяточного сухожилия, кожа над которым собирается в складки. В других случаях, при гипотрофии трехглавой мышцы, пяточная кость опускается книзу, пяточное сухожилие уплощено и не пальпируется. Чем больше пяточная кость опускается книзу, тем больше сглаживается пяточный бугор.
О состоянии переднего отдела стопы судят прежде всего на основании осмотра, а степень того или иного компонента определяют несколькими приемами. Наиболее точно приведение переднего отдела стопы можно определить с помощью угломера, одну браншу которого устанавливают на подошве вдоль продольной оси пятки, другую — вдоль оси переднего отдела стопы. Угол
