Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки

П. И. Тихов в своей книге «Брюшные грыжи», вышедшей в свет в 1914 г., продолжает работу, проведенную А. П. Крымовым, и подробно останавливается на клинике и распознавании отдельных видов грыж, ошибках диагностики и послеоперационных осложнениях. Книги А. П. Крымова и П. И. Тихова, являясь до сих пор настольными руководствами по герниологии, оказали большое влияние на развитие этого отдела хирургии.

Особо следует остановиться на XVIII съезде российских хирургов (1926), на котором вопрос об операции паховых и бедренных грыж ставился в связи с отдаленными результатами. Впервые было обращено внимание на различие методики операций при косых и прямых грыжах, эффективную профилактику рецидивов, целесообразность укрепления при прямых грыжах задней стенки пахового канала (Б. Э. Линберг). На съезде встретило одобрение предложение А. В. Мартынова об апоневротической пластике пахового канала, были предложены новые варианты операций при бедренных и паховых грыжах (А. А. Абражанов, Р. Р. Вреден, Н. Ф. Микули, Г. С. Топровер).

Критика распространенных операций различных видов грыж брюшной стенки, изучение отдаленных результатов, патогенеза рецидивов на основе весьма значительного числа наблюдений и сводных статистик отечественных авторов дали возможность сделать обоснованные выводы и внести ценные практические предложения.

Решения XVIII съезда российских хирургов послужили стимулом для дальнейших клинических и экспериментальных исследований, имеющих своей целью выяснение лучших способов операций, отдельных деталей техники и в связи с этим профилактики рецидивов (В. Р. Хесин, С. Л. Горелик и А. А. Бусалов, 1931; Н. И. Кукуджанов, 1949). В монографии М. В. Дунье (1939) приводится оценка различных способов грыжесечения на основании обследования в отдаленные сроки 1144 оперированных больных. В 1949 г. в книге Н. И. Кукуджанова «Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение» впервые широко освещается вопрос о патогенезе и лечении этого вида грыж. Приведенные в книге данные практически важны для дальнейшего изучения вопроса о прямых грыжах и снижения рецидивов, процент которых при прямых грыжах доходит до 18—20.

Возрастает внимание к грыжам брюшной стенки у детей. В специальных главах учебников Н. В. Шварца (1935) и С. Д. Терновского (1949 и 1959) приводятся ценные сведения о клинике, диагностике и оперативном лечении грыж. С. Я. Долецкий в книге «Ущемленные паховые грыжи у детей» (1952) подводит итоги изучения 400 случаев ущемленных паховых грыж с анализом непосредственных и отдаленных результатов. На 1-м пленуме Всероссийского общества хирургов (1957) широко обсуждался вопрос о результатах оперативного лечения ущемленных грыж брюшной стенки. В докладе Н. И. Краковского было подчеркнуто, что хотя, по данным Министерства здравоохранения РСФСР, имеется тенденция к улучшению исходов при операциях по поводу ущемленных грыж, но в дальнейшем необходимо уделить больше внимания организационным и лечебно-тактическим вопросам.

На пленуме были подробно разобраны все вопросы, связанные с оперативным лечением ущемленных грыж, дефектами диагностики, отдаленными результатами и организационными мерами, имеющими своей целью обеспечить раннюю обращаемость, раннюю диагностику и своевременную госпитализацию. В программном докладе Б. А. Петрова были подробно освещены вопросы необходимости широкого пропагандирования своевременной операции свободной грыжи, тактики хирурга при ущемленных грыжах, послеоперационного ухода, борьбы с послеоперационными осложнениями, особенно у пожилых.

Большой опыт Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (Москва) в лечении ущемленных грыж брюшной стенки подытожен в книге СВ. Лобачева и О. И. Виноградовой «Ущемленные грыжи и их лечение», вышедшей в свет в 1958 г. Весьма важной проблеме лечения и профилактики послеоперационных грыж посвящена монография Н. 3. Монакова (1959) «Послеоперационные грыжи», в которой автор собрал и проанализировал значительный собственный материал и данные отечественных и зарубежных авторов за последние годы. В 1960 г. была издана книга для практических врачей Н. В. Воскресенского «Наружные брюшные грыжи», в которой наряду с вопросами оперативного лечения большое внимание уделено предоперационной подготовке, послеоперационному уходу, диспансеризации.

Вопросы лечения грыж брюшной стенки привлекают внимание хирургов и в последние годы; причиной этого являются неудовлетворенность исходами операций брюшных грыж, значительное количество рецидивов.

Ряд диссертаций посвящен выбору способа операции, анализу причин рецидивов, сравнительной оценке различных способов операций (СП. Лешко, 1953; С. 3. Горшков, 1954; И. М. Щелко, 1958; А. И. Барышников, 1960; И. И. Шафер, 1951; Г. Н. Иванникова, 1953; А. В. Ильяшенко, 1956; П. С Кахидзе, 1957, и др.).

На VII пленуме Правления Научного общества хирургов УССР (Тернополь, 1960) программной темой были «Осложнения грыж», на 24-й научной сессии Архангельского медицинского института (1960) обсуждался вопрос рецидивирования грыж. На съездах и конференциях отмечались также недостатки подготовки хирургов, с чем в определенной степени связывались как послеоперационные осложнения, так и рецидивы.

В анатомо-топографическом отношении передняя брюшная стенка разделяется на области, границами которых являются две основные линии: первая — между концами IX—X ребер — linea costarum s. linea bicostalis, вторая — между передними верхними остями подвздошных костей — linea spinarum s. linea bispinalis.

Эти линии разделяют переднюю брюшную стенку на три области — надчревную (regio epigastrica), чревную (regio mesogastrica) и подчревную (regio hypogastrica).

Линиями, проведенными вертикально от лонных бугорков, брюшная стенка разделяется на средние и боковые отделы (рис. 1).

Надчревная область разделяется на собственно надчревную (подложечная — regio epigastrica propria) и подреберные области, правую и левую (regio hypochondriaca, dextra et sinistra).

Чревная область в свою очередь делится на пупочную (regio umbilicalis), или собственно чревную область, и на боковые области живота (regio abdominalis lateralis, dextra et sinistra).

Подчревная область разделяется на надлобковую область (regio suprapubica s. pubica) и на паховые области (regio ingui-nalis, dextra et sinistra). Паховые области называются также подвздошно-паховыми (regio ilioinguinalis). Хирургическая анатомия передней брюшной стенки нише паховой складки рассматривается в непосредственной анатомической связи с бедренным треугольником (trigonum femorale Scarpae), сосудистой и мышечной лакунами, в области которых развиваются различные виды бедренных грыж. Это анатомическое объединение двух областей имеет большое практическое значение, так как при операциях бедренных грыж паховая связка может пересекаться, а при операции типичной бедренной грыжи грыжевой мешок может быть переведен в паховый канал. Паховой связкой также закрывают бедренный канал, подшивая ее к гребешковой связке. При пластике широкой фасцией бедра последняя проводится под паховую связку.

Исходя из анатомо-физиологического единства, Н. И. Пирогов назвал эти области пахово — бедренным сгибом.

Необходимо отметить, что Н. И. Пирогов обратил внимание на лимфатический узел, располагающийся в пределах бедренного кольца; этот узел и до настоящего времени носил название лимфатического узла Rosenmiiller.B последних руководствах (Б. В. Огнев и В. X. Фраучи, 1960) этот лимфатический узел называется lymphonodus Pyrogowi— Rosenmiiller, что является правильным. Работа Н. И. Пирогова о патологической анатомии грыж и топографии паховой и бедренной областей является одной из первых в отечественной литературе.

Рис. 1. Области передней брюшной стенки.

а — надчревная область; 6 — чревная область; в — подчревная область.

Передняя брюшная стенка имеет следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции, мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, пристеночная брюшина.

Поверхностная фасция (fascia propria abdominis) состоит из двух листков. Поверхностный листок переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок фасции выражен лучше в подчревной области и содержит больше фиброзных волокон. Глубокий листок прикрепляется к паховой связке, что необходимо учитывать при операции по поводу паховой грыжи (наложение швов на подкожную клетчатку с захватыванием глубокого листка фасции как опорной анатомической ткани).

Собственная фасция живота (fascia propria abdominis) покрывает наружную косую мышцу и апоневроз ее. Собственная фасция подходит к паховой связке и прикрепляется к ней; она является анатомическим препятствием для опускания паховой грыжи ниже паховой связки и также препятствует продвижению кверху бедренной грыжи. Хорошо выраженный листок собственной фасции у детей и женщин иногда принимается при операции за апоневроз наружной косой мышцы живота.