Теперь вопрос: кому делать реакцию Манту? По российским правилам – всем поголовно и ежегодно до 18 лет и после, если был контакт с больным активным туберкулезом (члены семьи, медработники). Давайте сделаем шаг вперёд и выйдем из строя. Выйдем и подумаем. Зачем мы делаем этот тест? Правильно – чтобы выявить носительство, скрытую форму болезни. (Про активную форму чуть позже). А для чего? Чтобы лечить профилактически, потому как выявлять скрытую форму и не лечить глупо! До 10 % носителей переходят в активную фазу! Отсюда по простой логике перед проведением теста необходимо сначала решить: если тест будет положительный, будем ли мы такого человека лечить? Лечить – это значит 4 или б месяцев принимать изониазид или рифампицин. Лечение может протекать с побочными эффектами, риск которых возрастает с возрастом. Например, риск лекарственного гепатита при лечении в возрасте за 60 лет больше 5 %, поэтому для теста и последующей химиопрофилактики должны быть веские основания. Поэтому на практике людям после 50 ни тест, ни химиопрофилактика не проводятся.
Важно выявлять у людей возможные противопоказания к предполагаемой химиопрофилактике, а не к ТЕСТУ. Также бессмысленно проводить тест тем, кто откажется от подобного лечения заранее, так что сначала надо обсудить всё «на берегу»! У нас этого не делает никто! Сколько мы знаем людей с положительной пробой? А сколько получали лечение? А скольким вообще предлагали такое лечение? То-то и оно!
А вот теперь одна из основных для меня загадок – советско-российская фтизиатрия (так называется наука о лечении туберкулёза). Факт – если проба Манту положительная, то она положительная навсегда, на всю жизнь!
Зачем же тогда её у нас повторяют вновь и вновь?! Скажите те, у кого проба Манту положительная: сколько раз за жизнь вам её повторяли? Мне – раз десять. И что? Что они хотели увидеть или узнать? А у меня потом рука чесалась и болела несколько дней! Или это такая плата за безграмотность врачей? И еще: почему-то подавляющее число людей, оказывается, считают пробу Манту прививкой, а не диагностической процедурой! Образовывайтесь уже! Скрытую инфекцию может выявить не только проба с туберкулином (Манту), но и специальный анализ крови: IGRA-тест. Но логика его интерпретации та же.
Проба Манту на туберкулез – это не прививка, а диагностический тест. Если один раз проба была положительной, то будет такой и дальше.
Всем пациентам с положительной реакцией Манту или туберкулиновой пробой проводят рентген, и, если находят изменения, – анализ мокроты, иногда бронхоскопию или компьютерную томографию. Если находят специфическую патологию, то начинают химиотерапию активного туберкулеза. Клиника его может быть стерта, только после выявления изменений в мокроте или на рентгенограмме часто становится понятно, что же это были за постоянная усталость, потливость по ночам, ощущение температуры и подкашливание!
Кстати, после 50 лет туберкулез особенно часто может маскироваться под другие болезни: хронические обструктивные заболевания легких (кашель, одышка), онкологию (потеря веса, слабость, анемия), сердечные болезни (боль в груди, та же одышка)…
Микобактерии туберкулеза могут разноситься током крови и «посетить» другие органы: лимфоузлы, нервная система, печень, поджелудочная железа, кишечник, кости, суставы. Такие больные часто долго мыкаются по госпиталям и клиникам с маловразумительными диагнозами: лихорадка неясного генеза, нарушения всасывания, синдром раздраженного кишечника… Головная боль, боли в пояснице, тошнота, рвота, поносы – в принципе, все это может быть проявлением внелегочного туберкулеза! Вовлечение урогенитальных органов может обусловливать нарушения менструального цикла или боли в мошонке.
При нынешней распространенности туберкулеза должна быть определенная настороженность в плане выявления этой болезни, пока внимания к ней явно недостаточно! В США, например, 20 % внелегочного туберкулеза ставится только на вскрытии!
Осложнениями туберкулеза могут быть не только классические легочные симптомы: кровохарканье и пневмоторакс, например, но и склонность к повышенному тромбообразованию, тромбоэмболии, туберкулезные менингиты, поражения глаз. Отдельная тема – туберкулез как фактор риска для развития онкологических заболеваний, это факт доказанный.
Лечение туберкулеза стало возможно после открытия в 1943 году стрептомицина. Американский доктор – но! – уроженец Российской империи, получил за это Нобелевскую премию, а люди – лекарство, которое на первых порах было очень эффективно!
Заметки на полях
Как я всегда мечтал о машине времени! Мальчишкой мне хотелось посмотреть на динозавров, участвовать в рыцарских турнирах и мушкетерских дуэлях, думал, как я буду там предсказывать будущее! Меня всегда притягивал Нострадамус с его необъяснимой и сверхъестественной способностью видеть через века даже мельчайшие детали! Он боролся с чумой во время эпидемии, и я мечтал, как привезу с собой лекарства из XX века, мы поборем чуму, и он мне откроет свою тайну волшебного провидения! До XX века я и так знал, а вот дальше!?
Сколь бесконечно много мы приобрели с тех пор и сколько всего утеряли! Романтический гений Сандро Боттичелли, на всех его картинах одна модель – самая красивая девушка Флоренции Симонетта Веспуччи (кстати, приходится родственницей по мужу Америго Веспуччи, давшему имя американскому континенту!). Он повторял ее лицо из картины в картину и даже после ее смерти… А умерла эта удивительная красавица в 23 года от туберкулеза, следы которого можно видеть и на некоторых картинах – опущение плеча из-за туберкулезного поражения костей.
Сегодня мы бы ее спасли (резистентности к лекарствам тогда не было, как и самих лекарств), а вот повторить картины Боттичелли мы уже не способны! Да мы бы и Пушкина спасли – гениальный поэт со скверным характером, а так писать больше никто не может! И уж к кому бы я обязательно наведался на своей машине времени, так это к Лермонтову перед его последней дуэлью! Обязательно отговорил бы его от намерения стрелять в воздух! Может, были бы тогда еще гениальные стихи… Как же я их люблю!
«Я к вам пишу случайно; право
Не знаю, как и для чего.
Я потерял уж это право.
И что скажу вам? – ничего!
Что помню вас? – но, боже правый,
Вы это знаете давно;
И вам, конечно, все равно».
Хотя я не представляю Лермонтова пожилым, с ночным колпаком на голове и подагрическими пальцами! Брррр!
Лечение туберкулеза сталкивается с двумя основными проблемами – резистентностью (устойчивостью) бактерий к лекарствам и их побочными действиями (там в основном негативное влияние на печень, поэтому во время лечения надо воздержаться от алкоголя и лекарств, содержащих парацетамол). Тот же стрептомицин вначале был настолько активен, что действовал в самых малых дозах! (Симонетту Веспуччи вылечили бы за 2 месяца!).
Сегодня наблюдается практически поголовная резистентность к стрептомицину! Поэтому терапию теперь никогда не начинают одним или 2 препаратами – только 4 сразу! Длительность – б месяцев (первая фаза – 2 месяца, потом еще 4).
За рубежом лечат на дому (кто же согласится пробыть в больнице полгода?!), но при этом ежедневно приходит специальный человек, и пациент принимает всю комбинацию лекарств строго в его присутствии! У нас настаивают на полугодовой госпитализации в один из многочисленных тубдиспансеров, по сути, превратившихся в инкубатор бактерий, резистентных к лечению (в международной медицине нахождение в подобных учреждениях рассматривают как основной фактор риска развития резистентности).
Заметки на полях
Нахождение в стационаре без веских причин чревато не только из-за вездесущей внутрибольничной инфекции. Вот вам ПОДЛИННАЯ история, произошедшая в 70-е годы в городе Поти (тогда Грузинская ССР). К одному из докторов заявилась компания друзей из соседнего Батуми. Ну как заведено: вино, чача, опять вино, коньяк… Ну, обратный последний автобус и пропустили… Домой в таком виде доктор везти на глаза жены друзей не решился и проявил смекалку: госпитализировал всех пятерых в свое хирургическое отделение якобы с болями в животе! Ну проспятся до утра и поедут себе поутру… Угадайте, что случилось? Четверо из пяти были ночью прооперированы пришедшим на дежурство новым врачом, и у всех них был удален аппендикс: они же были «ни бе, ни ме»! Пятого уберег шрам на животе – аппендицит ему был уже удален!
А резистентность и так распространяется быстрее, чем мы успеваем придумывать новые лекарства. В 2006 году появилось понятие – «тотальная резистентность», то есть на сцену вышли мутировавшие микобактерии, которые не берет ни одно из лекарств первой линии! Как часто бывает, пошла эта напасть из Африки (как СПИД или лихорадка Эбола).
