Однако основные изменения происходят все же после 40 лет. Здесь появляются осложнения атеросклероза в виде тромбозов и кровоизлияний. В этот же период резко увеличиваются темпы развития атеросклероза.
Мы уже говорили о том, что распространение атеросклероза, гипертонии и связанной с ними коронарной недостаточности зависит, в частности, от темпа жизни в данной местности. Если, например, инфаркт миокарда среди рабочих старше 40 лет встречается в Москве у 2,2%, то в Уфе — лишь у 0,6%. При этом речь идет о людях, занимающихся приблизительно одинаковым трудом. Такая же картина наблюдается и при исследовании коронарной болезни. Во многих сельских районах гипертония встречается вдвое реже, чем в городах. Исследование в ряде районов Узбекистана показало, что среди мужчин старше 30 лет из числа коренного населения, потребляющего, главным образом, растительные жиры, коронарный атеросклероз встретился в 3,2% случаев, а среди некоренного населения, потребляющего в основном животные жиры, — в 8,8% случаев.
В Финляндии в одном из сельских районов был выявлен самый высокий процент коронарной недостаточности и инфаркта миокарда у мужчин среднего и старшего возраста. При изучении их образа жизни выявлено, что эти люди занимаются сельским хозяйством, живут в достатке и в большом количестве употребляют в пищу жиры животного происхождения.
Часто содержание холестерина в пище человека и высота холестеринемии не столь значительны, чтобы можно было объяснить возникновение атеросклероза только поступлением холестерина с пищей. Патогенез, то есть механизм возникновения атеросклероза, очень сложен, и в его развитии, кроме наличия холестерина в крови, имеет значение также ряд общих и местных условий. Среди них видную роль играет «фактор времени», то есть длительность существования хотя бы небольшого избытка холестерина в организме. При развитии атеросклероза фактор времени сказывается особенно в том, что изменения достигают максимального развития у большинства лиц уже в пожилом возрасте.
Большое значение в развитии гиперхолестеринемии и атеросклероза имеет нарушение функции эндокринных органов, в особенности — щитовидной железы. Известна большая частота атеросклероза и гипертонии у больных сахарным диабетом, при котором нередко наблюдаются также и местные отложения липоидов в коже.
Нарушение холестеринового обмена, лежащего в основе развития атеросклероза, нередко сочетается и с другими обменными нарушениями, например, с ожирением, подагрой и пр. Последние данные русских ученых все больше подтверждают факт, что нарушение эндокринной регуляции холестеринового обмена при атеросклерозе состоит в связи с расстройством функции центральной нервной системы.
Клинические проявления атеросклероза зависят от того, какие сосуды поражаются больше всего. В начальной стадии можно лишь обнаружить симптомы, указывающие на нервно-сосудистые расстройства.
К нам был доставлен из терапевтической клиники больной в возрасте 60 лет с острыми болями в животе и резким падением кровяного давления, почти в состоянии коллапса. После выведения из тяжелого состояния, расспросив больного, мы узнали, что это крупный ученый, теоретик медицины, труды которого известны в нашей стране и за рубежом. Он много и напряженно работал, часто недосыпал, нарушал режим питания как в смысле времени приема пищи, так и ее качества, мало обращал внимания на то, насколько она богата холестерином. Были у него и психо-эмоциональные стрессы. При неудачах в эксперименте — сильно переживал, понимая, что результаты должны быть другими, и не видя, в чем ошибка его методики опытов. Были у него стрессы и со стороны начальства. Человек честный, прямой, увлеченный своим делом, он часто мог более энергично, чем это любит начальство, добиваться от директора необходимого оборудования и средств для своей лаборатории. На этой почве у него были неприятные разговоры, которые делали его взаимоотношения с директором не слишком теплыми. И несмотря на то, что он был одним из самых выдающихся ученых, день его шестидесятилетия никак не был отмечен, если не считать очень сухого и скромно написанного приказа по институту. Москва никак не реагировала на этот юбилей.
Хотя он был человеком крупного масштаба и мало обращал внимания на внешние эффекты, все же такое откровенное пренебрежение неприятно кольнуло в сердце. Он слегка занемог. Обратившись к врачу, узнал, что у него резко подскочило давление, а сделанные рентгеновские снимки показали большие склеротические изменения в аорте. Несмотря на столь грозные симптомы, он не стал лечиться, а еще больше времени проводил в лаборатории, стараясь на работе отвлечься от неприятных дум.
Вскоре подошло время его переизбрания на очередной пятилетний срок. И несмотря на то, что его трудовая деятельность не только не слабела, но продолжала набирать темпы, директор как-то уклончиво сказал ему, что его ставить на голосование не хотят, так как у него уже пенсионный возраст. Он был страшно обижен, даже оскорблен такой несправедливостью. Он знал, что в институте имеется немало профессоров старше него, не дающих уже давно ни научной продукции, ни молодых научных кадров. Он слег. Вызванный врач определил резко повышенное давление. Больной жаловался на какие-то неясные, тупые боли в животе. Врач, осмотрев больного, ничего, кроме высокого давления, не отметил. В животе никакой патологии не выявил, отметив только ненормальную пульсацию аорты. На следующий день к нему зашел заместитель директора и, не спросив о здоровье заговорил о том, что они с директором посоветовались и решили что профессору лучше подать заявление об уходе на пенсию. «У нас появился подходящий кандидат на Ваше место. Не хотелось бы упускать его», — совершенно откровенно заявил заместитель директора. Профессор ничего не ответил. Он почувствовал очень резкую боль в животе. Сказал: «если можете, вызовите мне "Скорую"», — отвернулся к стене и потерял сознание.
Его доставили к нам в клинику в состоянии коллапса. Пульс не прощупывался, сердцебиение было частым и слабым.
Перелив небольшое количество крови и дав сердечные средства, мы подняли давление и тщательно осмотрели больного. В брюшной полости мы прощупали большую опухоль, занимавшую большую часть левой половины живота. Опухоль слабо пульсировала и шла вдоль аорты. Узнав от врача «скорой помощи», что накануне она никакой опухоли не находила, мы поняли, что это произошел разрыв аорты. Но кровотечение было не в брюшную полость, а в окружающую клетчатку. Кровотечение, по-видимому, остановилось. Но надолго ли? Этого никто сказать не мог.
Обсудив положение больного, поговорив с ним и с его родными, мы решили пойти на большую операцию — иссечь участок аорты, где был разрыв, и заменить его эластичной трубкой из дагерона. Операция сложная, длительная, но закончилась она благополучно. После этого мы еще нескольких больных прооперировали при разрыве аорты. Результаты наших операций были опубликованы. А наш больной поправился, выписался из клиники в хорошем состоянии.
При атеросклерозе внутричерепных артерий наши хирургические возможности очень ограничены. Такие операции находятся в компетенции нейрохирургов. Но мне нередко приходится иметь дело с больными, у которых выраженные мозговые явления вызваны закупоркой крупных сосудов, идущих к мозгу. Установить такую закупорку можно только путем введения контрастного вещества в аорту и крупные сосуды с последующими рентгеновскими снимками.
Установив место закупорки, решают вопрос об операции. Сложность заключается в том, что всякие манипуляции на сосудах, питающих мозг, должны происходить без перерыва его кровоснабжения. О такой операции, проведенной больному Рылеву, я подробно рассказал в книге «Человек среди людей». Подобных операций я произвел более пятидесяти в тот период времени, когда еще мало кто в нашей стране эти операции делал. Позже у нас образовались сосудистые центры, где такие операции делаются чаще.
Точно так же при закупорке почечных артерий для спасения почек и самого человека от гибели приходится делать реконструктивную операцию на почечных сосудах, производя обходные пути для налаживания адекватного кровоснабжения.
При всем техническом совершенствовании этих операций нетрудно видеть, что количество возможных операций существенно отстает от количества больных атеросклерозом. Я уже не говорю о сложности и опасности таких операций. Поэтому мы должны понять, что решение проблем атеросклероза не в хирургических операциях, а в профилактике и консервативном лечении этого тяжелого, распространенного заболевания.
Исследования различных контингентов больных все чаще устанавливают прямую зависимость гипертонии от нервно-психических факторов. При обследовании 200 тысяч рабочих и служащих Москвы установлено, что артериальная гипертония чаще всего обнаруживается у тех категорий людей, труд которых требует большого нервно-психического напряжения. Имеет значение так же шум, вибрация, употребление алкогольных напитков и курение.
