Павел Мишинькин - Общая хирургия: конспект лекций

6. Общие принципы лечения остеомиелита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения

Местное лечение заключается в создании оттока для гноя, очищении костномозгового канала и его дренировании. Общее лечение заключается в дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, адекватной диетотерапии, стационарном режиме с обязательной иммобилизацией пораженной конечности.

Гнойно-воспалительные заболевания кисти являются достаточно широко распространенными среди населения.

Опасность их заключается в том, что при несвоевременно начатом лечении очень велика вероятность возникновения осложнений, среди которых может быть даже частичное, а в редких тяжелых случаях – и полная потеря функции кисти. Это очень важно, поскольку при этом теряются профессиональные навыки, для людей отдельных профессий и вовсе возникает необходимость переквалифицироваться на другой вид труда, а иногда возможно и назначение группы инвалидности.

Заболевания кисти широко распространены в среде лиц, занимающихся физическим трудом, в основном рабочих различного профиля и др.

Предрасполагающими факторами являются нарушения правил личной гигиены, в результате чего на руках постоянно накапливаются патогенные микроорганизмы. В основном это те же микробы, что и возбудители других гнойно-воспалительных заболеваний, среди них лидируют стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей и др. Для проникновения инфекции достаточно появления небольшой раны, ссадины, потертости или иного нарушения целостности кожных покровов, на которые человек не обращает должного внимания, не обрабатывает раствором антисептика, не накладывает асептическую повязку (как всегда необходимо обрабатывать подобные раны).

Особенно способствует развитию воспаления нахождение в ране инородного тела (например, занозы или осколка стекла). Микробы могут проникать в мягкие ткани пальца и при случайном уколе.

В результате описанных выше изменений возникает типичная воспалительная реакция с развитием общих и местных изменений. Общие изменения не отличаются от таковых при других гнойно-воспалительных процессах, степень их выраженности зависит от обширности воспалительного процесса и общей реактивности организма. При этом существует универсальное правило, согласно которому показанием к проведению хирургического лечения этих заболеваний является первая с момента начала заболевания бессонная ночь, связанная с выраженностью болевых ощущений. Помимо этого, возникают повышение температуры тела (иногда до фебрильных значений), симптомы гнойной интоксикации – головная боль, слабость, ухудшение работоспособности, апатия, адинамия, снижение аппетита, сонливость или, напротив, нарушение сна. К местным симптомам заболевания относят местные признаки воспаления: это боль в месте воспаления, причем наибольшая боль возникает при пальпации в месте флюктуации, гиперемия, припухлость, горячие на ощупь кожные покровы над очагом воспаления, сглаженность контуров борозд и линий. При осмотре отмечается, что горячая на ощупь кожа истончена, напряжена, гиперемирована, блестит. Перечисленные выше симптомы неспецифичны и могут наблюдаться при любой клинической форме гнойно-воспалительных заболеваний кисти. Кроме того, отмечаются специфические симптомы для каждого в отдельности заболевания. В зависимости от локализации можно определить вовлечение в патологический процесс определенных областей и вероятность развития осложнений.

Различают следующие виды панарициев: кожный, подкожный, паронихию, суставной, подногтевой, костный, сухожильный, пандактилит.

Кожный панариций – наиболее благоприятная и безопасная форма из всех панарициев. При этом отделяемое скапливается под эпидермисом, визуально определяясь в виде пузыря, заполненного гноем или геморрагическим отделяемым. Лечение его заключается во вскрытии, обработке антисептическим раствором, наложении асептической повязки.

Подкожный панариций – скопление отделяемого преимущественно гнойного характера под кожей. При этом могут отмечаться общие симптомы гнойного заболевания, однако чаще всего они выражены незначительно. Самой главной жалобой больных является интенсивная боль стреляющего характера, доставляющая больным значительные неудобства. При осмотре на одной из фаланг пальцев, преимущественно проксимальной, определяется зона припухлости, гиперемии, при исследовании пуговчатым зондом может определяться флюктуация, отмечается сглаженность межфаланговой кожной складки.

Паронихия – воспаление околоногтевого валика. При осмотре отмечаются его отечность, гиперемия, припухлость, болезненность при пальпации и боль в области околоногтевого валика.

Подногтевой панариций в некоторых случаях развивается как осложнение паронихии, в других – как самостоятельное заболевание. При этом гнойное отделяемое скапливается под ногтевой пластиной, что приводит к ее зыблению, болезненности при пальпации дистальной фаланги и ногтевой пластинки, а в конечном итоге – и ее отхождению.

Суставной панариций развивается при ранении области сустава и занесении инфекции. При этом наиболее выражены боль, припухлость, отечность и гиперемия в области пораженного сустава, он находится в полусогнутом положении, движения в суставе невозможны.

Костный панариций является осложнением других видов панарициев, при которых воспалительный процесс распространяется на кость. Воспаление течет вяло, улучшения не отмечается, а через определенное время через рану выходит гнойное скудное отделяемое с детритом, представленным некротизированными кусочками костной ткани.

В зависимости от стадии, на которой находится воспалительный процесс, предпочтение может быть отдано как консервативным, так и оперативным методам лечения. Так, на начальном этапе инфильтрации тканей показаны мероприятия, способствующие рассасыванию инфильтрата. Это физиотерапевтические процедуры, в частности электрофорез, УВЧ.

На стадии флюктуации, легко определяемой пуговчатым зондом при пальпации зоны воспаления, производится хирургическая операция в соответствии с основными правилами гнойной хирургии: производится разрез с учетом анатомо-топографических образований кисти (во избежание повреждения веточек нервов), полость очищается от гноя и тканевого детрита, промывается раствором антисептика, и устанавливается дренаж. Показано проведение антибиотикотерапии с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. При подногтевом панариции удаляют ногтевую пластинку, при костном или суставном необходимо тщательно удалить детрит, состоящий из некротизированных кусочков кости. Затем рану дренируют.

Столбняк – специфическая хирургическая инфекция, проявляющаяся типичными симптомами тонического сокращения мышц, в наиболее тяжелых случаях приводящая к гибели больного от асфиксии.

Различают общий и местный столбняк, а также несколько клинических форм в соответствии с тяжестью заболевания. Столбнячная палочка относится к анаэробным микроорганизмам, образует споры. Она может длительное время находиться в почве в неактивном состоянии (в форме спор), а в организм человека проникает при ранениях. Типичными являются ранение нижних конечностей и загрязнение их землей. Большой процент случаев заболевания приходится на период военных действий. Проникая в организм, возбудитель начинает выделять токсины: тетаноспазмин и тетанолизин. Тетаноспазмин вызывает спазм и развитие судорог скелетных мышц, а тетанолизин – гемолиз эритроцитов. В мирное время уровень заболеваемости столбняком невелик, значительную роль в этом играет проведение плановой вакцинации детей. Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 15 дней (иногда удлиняется до 31 дня). Как и другие инфекционные заболевания, столбняк может протекать в легкой форме, быть средней тяжести, тяжелой и крайне тяжелой тяжести.

Кроме того, различают столбняк общий (первично общую форму – заболевание всего организма, когда последовательно либо сверху вниз, либо снизу вверх в процесс вовлекаются все поперечно-полосатые мышцы организма) и местный.