часа дня. Это означает, что период действия обезболивающего длится около 6 часов – значит, следующую порцию обезболивающего лучше выпить через 5–5,5 часов, чтобы не испытывать эпизод боли.
• Хрупкость костей. Бывает, что опухоль вовлекает кости, и это может быть причиной повышенного риска переломов. В таких ситуациях мы обычно назначаем специальные препараты для укрепления костей, а в дополнение к ним препараты кальция и витамина D. Эти препараты используются не только в онкологии – например, их нередко применяют эндокринологи для лечения остеопороза. В некоторых случаях препараты для снижения хрупкости костей мы назначаем профилактически – то есть без наличия поражения костей опухолью. Это может быть актуально, например, для пациенток с локальными формами рака молочной железы, которые получают терапию ингибиторами ароматазы.
• Накопление жидкости в полостях: асцит, гидроторакс. Иногда при онкологических заболеваниях у человека жидкость начинает копиться там, где в норме этого происходить не должно. Когда жидкость копится в брюшной полости, такое состояние называется асцит, когда в грудной – гидроторакс. Такое накопление жидкости может быть неприятно тем, что происходит сдавление рядом расположенных органов, например, в случае гидроторакса могут сдавливаться легкие и крупные сердечные сосуды.
Субъективно это накопление может переноситься неприятно: пациент может ощущать «распирание», одышку и общую слабость. Когда накопление жидкости значительное и сильно влияет на самочувствие пациента, жидкость можно убирать с помощью небольшого прокола.
• Тошнота. Еще 40 лет назад выраженная тошнота была одним из самых частых и неприятных побочных эффектов, которые сильно беспокоили пациента во время лекарственной терапии. Сейчас у нас есть современные препараты, которые в большинстве случаев позволяют профилактировать этот симптом. Обычно эти препараты назначаются в виде капельницы и таблеток за некоторое время до старта терапии (например, за час до введения лекарства). Это называется «премедикация». Разные схемы лечения вызывают тошноту и рвоту с разной вероятностью, и это свойство называется эметогенностью. В зависимости от эметогенности схемы лечения назначаются разные схемы премедикации. Некоторые противоопухолевые препараты совсем не требуют никакой профилактики тошноты.
• Снижение иммунитета (за счет снижения уровня лейкоцитов). Как мы говорили ранее, химиопрепараты действуют прежде всего на быстро делящиеся клетки, и именно с этим связаны некоторые побочные эффекты противоопухолевой терапии. Одними из достаточно быстро делящихся клеток нашего организма являются кроветворные клетки, которые дают начало лейкоцитам, а лейкоциты, в свою очередь, обеспечивают иммунитет против инфекций. На фоне химиотерапии количество лейкоцитов в крови снижается, и это может быть чревато повышенным риском инфекционных заболеваний. Разные схемы с разной вероятностью могут вызывать этот побочный эффект, и не каждое снижение уровня лейкоцитов связано с повышенными рисками. В тех случаях, когда снижение уровня лейкоцитов является достаточно выраженным (такое может происходить на некоторых схемах лечения), врач может назначить препараты, которые позволяют на время поднять уровень лейкоцитов и тем самым снизить риски присоединения инфекции. Это препараты из группы так называемых колониестимулирующих факторов. Как они работают? Эти препараты «выгоняют» незрелые формы лейкоцитов из костного мозга, который производит эти клетки, в кровь, и такие лейкоциты могут на время «перекрыть» потребность организма в иммунитете. Хочу отметить, что очень важно не пользоваться этими препаратами бесконтрольно и не по показаниям: это может привести к истощению ресурсов костного мозга. В некоторых случаях у пациента все-таки появляется инфекционное заболевание даже несмотря на профилактику. Необходимо знать, что на фоне химиотерапии любые инфекционные заболевания могут протекать тяжелее, чем в обычном состоянии.
В том случае, когда у пациента одновременно очень низкие нейтрофилы (это подвид лейкоцитов) и высокая температура тела (выше 38 °C), речь может идти о так называемой фебрильной нейтропении – это очень опасное состояние, которое нужно начинать лечить очень быстро. При лекарственной терапии с высокими рисками фебрильной нейтропении (повторю, что такие риски бывают высокими далеко не при всех видах терапии) врач оставляет пациенту инструкции, что нужно делать, чтобы себя обезопасить: обычно в таких ситуациях рекомендуют принять антибиотики и обратиться к врачу.
• Анемия (снижение уровня гемоглобина). У пациентов с онкологическим заболеванием анемия бывает достаточно часто. Иногда она оказывается настолько выраженной, что приходится переливать кровь (точнее, эритроцитарную массу). Причин низкого уровня гемоглобина может быть много: кровотечение (иногда оно бывает невидимо глазом, и его можно обнаружить только по анализу, например, по анализу кала на скрытую кровь), дефицит элементов, которые участвуют в кроветворении, поражение костного мозга опухолью или просто длительно текущее хроническое заболевание. Иногда анемия формируется на фоне противоопухолевого лечения, например, как побочный эффект лекарственной терапии. Возможные причины снижения уровня гемоглобина должен оценивать врач на приеме: в клиническом анализе крови могут быть разные характеристики, которые могут выявить разные причины анемии, но довольно часто проблема вызвана дефицитом железа, витамина В12 и фолиевой кислоты. В зависимости от причин анемии лечение может быть разным.
• Тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов). Наиболее часто снижение уровня тромбоцитов происходит на фоне противоопухолевой терапии. В случае небольшого снижения уровня тромбоцитов какой-то коррекции терапии обычно не требуется (тромбоциты в нашем организме присутствуют с достаточно большим запасом). В случае выраженного снижения может потребоваться уменьшение дозировок противоопухолевых препаратов. В нашем арсенале сейчас есть препараты, которые могут помочь поднять уровень тромбоцитов (механизм действия такой же, как у препаратов для поднятия лейкоцитов), но на практике в онкологии они применяются довольно редко из-за довольно неприятных побочных эффектов.
• Аллергические реакции на введение препаратов. Это тоже профилактируемое нежелательное явление, и в зависимости от схемы лечения применяются разные схемы премедикации. О наличии любых аллергий очень важно предупреждать врача до начала лечения.
• Диарея. Диарея неприятна тем, что, если она сильная, питательные вещества и жидкость не успевают всасываться в кишечнике и пациент может получить обезвоживание и недостаток этих самых питательных веществ. В случае возникновения диареи очень важно исключать ее инфекционную природу (например, признаком инфекции может быть сочетание высокой температуры тела и диареи). Когда нет подозрений на инфекцию, назначаются противодиарейные препараты.
• Выпадение волос. В разделе о химиотерапии мы немного говорили об этом побочном эффекте – он связан с действием химиопрепаратов на быстро делящиеся клетки. Вопреки распространенному заблуждению, далеко не на всех схемах лекарственной терапии происходит выпадение волос. Спустя некоторое время после окончания химиотерапии волосяной покров восстанавливается, однако для некоторых пациентов даже временная потеря волос может быть неприемлема. Можно ли как-то профилактировать этот симптом? На самом деле такие способы существуют – я бы не оценила их эффект как очень хороший, но он есть. Могут помочь так называемые холодовые шлемы – когда пациенту на время непосредственного введения лекарственных препаратов (например, на час) надевают на голову охлаждающую шапочку. Благодаря такой шапочке клетки
