При составлении программы социально-трудовой реабилитации учитываются следующие медико-биологические факторы: причина возникновения сосудистого заболевания и стадия его развития; течение сосудистого заболевания; тип нарушения мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический); степень выраженности хронической сосудистой мозговой недостаточности; степень выраженности нарушенных функций центральной нервной системы; возможности компенсации нарушенных функций по клиническим и функциональным показателям; выраженность сопутствующей патологии; эффективность мероприятий медицинской реабилитации; клинический прогноз; пол; возраст.
Несомненно, следует учитывать социально-психологические факторы при составлении индивидуальных программ реабилитации: образование и профессия больного; условия трудовой деятельности больного до инсульта; возможности трудового устройства инвалида в условиях конкретного производства; личностные особенности больного и его установка на трудовую деятельность; трудовой прогноз.
При подготовке монографии по инсульту в 2010 году мы пришли к мнению, что следует последствия инсульта рассматривать не как «Жизнь после инсульта», а по методологии определить другую позицию пациента к последствиям инсульта, как «Другую жизнь после инсульта».
На примере экспертной оценки при инсультах мы увидели, что и при этом варианте поражения центральной нервной системы требуется мультидисциплинарный подход для решения проблем пациента.
Для этого требуются оценка состояния после инсульта, определение объема и уровня реабилитации и адаптации в других условиях жизни.
При первичном освидетельствовании больного врач-эксперт прогнозирует возможный уровень реабилитации. Полная реабилитация предусматривает возвращение к трудовой деятельности в своей профессии в полном объеме после проведения курса восстановительного лечения в течение 3–4 месяцев после инсульта или после продления сроков временной нетрудоспособности для долечивания. В связи с ранними сроками включения в трудовую деятельность на первом году после инсульта больным рекомендуется освобождение от дополнительных нагрузок по заключению медико-социальной экспертизы.
Полная реабилитация может наступить и после периода, когда больной был инвалидом III группы, то есть через несколько лет.
Частичная реабилитация предусматривает возвращение больного к труду в своей профессии с ограничением объема выполняемой производственной деятельности в течение рабочего дня или в условиях неполного рабочего дня, трудовой недели либо перехода на другую работу со снижением квалификации. Переобучение больных возможно по методу индивидуального обучения на рабочем месте. В этих случаях комиссионно устанавливают больному III группу инвалидности по истечении 4 месяцев временной нетрудоспособности или после пролонгированного лечения. Пациентам молодого возраста при необходимости переквалификации рекомендуется обучение в учебных заведениях для инвалидов.
При определении возможного уровня реабилитации врач определяет степень тяжести инсульта. Наиболее благоприятный клинико-трудовой прогноз отмечается при инсультах легкой степени – в этих случаях достигается полная реабилитация. Как правило, это сочетается с благоприятным течением основного заболевания: гипертоническая болезнь протекает с невысокими цифрами артериального давления, редкими церебрально-сосудистыми кризами; атеросклероз сосудов головного мозга выражается незначительно; хроническая недостаточность мозгового кровообращения I–II степени.
У трудоспособного пациента отмечаются легкие нарушения функций центральной нервной системы: парез, пирамидная недостаточность, элементы афазии, незначительно выраженная гипестезия и легкие психопатологические нарушения по типу астеноневротического синдрома. Как правило, больные положительно настроены на трудовую деятельность.
При нейрофизиологических исследованиях, по показателям реоэнцефалографии, допплерографии, дуплексного или триплексного исследования церебральных сосудов головного мозга, у больных выявляются признаки компенсации сосудистого процесса.
При наличии противопоказанных факторов в трудовой деятельности больным с последствиями инсульта, даже легкой степени, в программе реабилитации следует указать на необходимость рационального трудового устройства, на период которого устанавливается III группа инвалидности.
Абсолютным противопоказанием к труду для людей с сосудистыми заболеваниями головного мозга, особенно осложненными инсультом, являются, как известно, тяжелый физический труд, черезмерное нервно-психическое напряжение, работы с воздействием токсических нейротропных веществ, в условиях действия токов СВЧ, работы с частыми командировками и ночными сменами.
В целях профилактики дальнейшего прогрессирования сосудистого заболевания головного мозга, повторных расстройств мозгового кровообращения, а следовательно, профилактики прогрессирования инвалидности необходимо включить в индивидуальную программу реабилитации диспансерное наблюдение и систематическое проведение курсов патогенетического и симптоматического лечения в поликлинических и санаторных условиях.
Оптимизация лечения заключается в том, что полная реабилитация возможна и при последствиях инсульта средней тяжести, когда после проведенных мероприятий медицинской реабилитации у больных наблюдаются умеренные нарушения функций центральной нервной системы, а в трудовой деятельности полностью отсутствуют профессиональные вредности. Этот тезис надо понимать в узком смысле слова, а при решении проблемы необходимо рассматривать каждую позицию детализированно, и после этого составлять программу реабилитации для каждого пациента индивидуально с мультидисциплинарным подходом.
Однако чаще всего при инсультах средней тяжести достигается частичная реабилитация, так как трудоустройство большинства больных с умеренными нарушениями центральной нервной системы часто связано со снижением квалификации или необходимостью создания им значительно облегченных условий труда, а зачастую это приводит к другому виду деятельности и перемене места работы.
Основными клиническими критериями для достижения уровня частичной реабилитации являются благоприятное течение гипертонической болезни и атеросклероза сосудов головного мозга, церебрально-сосудистые кризы средней частоты и степени тяжести, хроническая недостаточность мозгового кровообращения II степени с выраженным астеноневротическим или умеренно выраженным психоорганическим синдромом, умеренный гемипарез, частичная афазия, гемианопсия, умеренная атаксия, сопутствующие заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца с хронической коронарной недостаточностью I–II степени). Показатели реоэнцефалографии, магнитно-резонансной томографии в сосудистом режиме у пациентов выявляют признаки полной или относительной компенсации сосудистого процесса.
Следует отметить, что у большинства больных имеется положительная установка на продолжение трудовой деятельности. В случаях, когда пациенты не настроены на труд, в программе реабилитации следует предусмотреть использование методов индивидуальной и групповой психотерапии.
Врач-эксперт не только разрабатывает программу реабилитации для инвалида, но и принимает активное участие в ее реализации, в частности, рекомендует и контролирует рациональное трудовое устройство. Совместно с лечащим врачом составляется дальнейшая программа повторных курсов функционально-восстановительного лечения, направленного у ряда больных на достижение полной реабилитации.
Малоперспективными в плане социально-трудовой реабилитации являются больные, перенесшие тяжелый инсульт. Эти больные, как правило, признаются инвалидами II и I группы, так как у них наблюдаются выраженные стадии гипертонической болезни и атеросклероза сосудов головного мозга в сочетании с ишемической болезнью сердца. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения III степени протекает с частыми церебрально-сосудистыми кризами и выраженными психопатологическими расстройствами вплоть до слабоумия. Последствия инсульта проявляются в виде гемиплегии или выраженного гемипареза, грубых нарушений речи в виде моторной или тотальной афазии, выраженной атаксии и других нарушений.
Медико-восстановительные мероприятия должны быть направлены на уменьшение выраженности органической и психопатологической симптоматики, а меры социальной реабилитации – на приобретение навыков самообслуживания. У больных допенсионного возраста необходимо добиваться не только уровня бытовой реабилитации, но и возможности выполнения трудовой деятельности в специально созданных условиях – на дому или на предприятиях, использующих труд инвалидов.
