6. Обратное развитие клиники синдрома Броун-Секара. Автор неоднократно наблюдал у пациентов с травмой спинного мозга и полной поперечной блокадой проводимости интересный феномен, который пациенты описывали так: «Через 1–2 месяца после начала проведения процедур интенсивной реабилитации возникало ощущение, как будто я лежу разделенный тонким стеклом на две половинки (левую и правую) от головы до промежности». При этом сознание подсказывало, что такого не может быть. Ощущение сохранялось в течение 2–4 часов, а затем исчезало. На следующий день у таких больных резко стиралась симптоматика синдрома Броун-Секара, то есть «уравновешивались» чувствительность кожи и тонус мышц на контрлатеральных сторонах. Исчезновение синдрома Броун-Секара наблюдается не у всех больных. Автор связывает этот феномен с восстановлением коллатеральных путей проводимости при поперечной блокаде проводящих путей спинного мозга.
* * *
Указанные выше эффекты, по мнению автора, могут служить определенными критериями для практических врачей, применяющих интенсивную реабилитацию. Правильные понимание и трактовка явлений помогут избежать ошибок и осложнений.
Приложение 2
НЕКОТОРЫЕ ПРИНЦИПЫ ДЕОНТОЛОГИИ В РЕАБИЛИТОЛОГИИ
В обычной клинической практике, не задумываясь о последствиях, врачи заявляют больному: «Вам нужно смириться, привыкнуть к тому, что это заболевание неуклонно прогрессирует… Функция органа, утраченная во время травмы, болезни, не восстанавливается» и т. д. Эти и другие высказывания подобного типа звучат как приговор. Недаром так злободневен вопрос о ятрогенных заболеваниях и последствиях врачебных высказываний.
Пациент верит врачу, и это заставляет его отказаться от поиска возможности реабилитировать себя и восстановить утраченную функцию. Он переходит из состояния активного поиска способов реабилитации в состояние пассивной приспособительной жизнедеятельности, которая снижается с каждым днем из-за последующего нарушения функций тех или иных органов.
Приспособительные реакции — это иное качественное состояние. Оно на ступеньку опускает больного к состоянию вегетативного существования.
Волевой компонент при реабилитации — важный качественный критерий при прогнозе восстановительного лечения. Можно привести здесь примеры восстановления таких известных личностей, как спортсмен Юрий Власов, известный артист Владимир Винокур и многих других. Всеми этими больными двигало одно — необходимость восстановления сниженных и утраченных функций для выживания, то есть повышения своей жизнеспособности. Эти люди пошли по пути отказа от способов приспособительной реабилитации. Основное, что им помогло восстановиться, это наличие анатомического субстрата, который должен исполнять свою специфическую функцию, осознание необходимости восстановления функции и сила воли!
Необходимость той или иной функции для выживания определяется сознанием. Сознание — мыслительный процесс, формирующийся под воздействием информации, поступающей из внешней среды. Естественно, что только осознание необходимости функции того или иного органа для выживания является движущей причиной восстановления, формирования и развития утраченной (сниженной) функции у больных и инвалидов.
Врач-реабилитолог должен четко представлять себе вышеизложенное, своими действиями и словами формировать у пациента сознание необходимости восстановления утраченных функций. Он должен запретить окружающим помогать пациенту в тех случаях, когда последний может справиться сам. Необходимо поощрять любые устремления пациента к самостоятельности и, если это необходимо, быть жестким и требовательным к пациенту, пресекать лень и истерики. Реабилитолог должен четко себе представлять психологию инвалидов, которые до встречи с ним вели замкнутый образ жизни и были окружены излишней заботой. Зачастую больные избалованы собственной исключительностью, сочувствием окружающих. Они привыкли, чаще подсознательно, чем сознательно, использовать свою ущербность для выживания. Они ревнивы и требуют к себе повышенного внимания. Пациенты, не знакомые со способами скоростной реабилитации, как правило, находятся в депрессивном состоянии.
У пациентов с тетраплегией часто возникают суицидальные мысли. Некоторые смиряются со своим положением инвалида и даже извлекают из этого определенную выгоду. С каждым годом инвалидности вера в выздоровление у них угасает. Некоторые пациенты неадекватно эйфорично оценивают свое состояние, готовы лечиться где угодно, как угодно и чем угодно. Для таких пациентов инвалидность — образ жизни, а лечение — его разнообразие. За время инвалидности многие пациенты побывали в различных реабилитационных центрах, видели подобных больных без признаков реабилитационного прогресса. Их пессимизм понятен. Тяжелая физическая и психологическая травма делает их замкнутыми, истеричными и, как правило, очень внушаемыми. Все пациенты этой группы на вопрос «Хотите ли Вы восстановиться?» ответят положительно и будут уверять, что они только об этом и мечтают. В действительности же многие из них только мечтают, но помогать врачу, выполнять его требования не будут. Они исходят из ложной установки собственной исключительности: весь мир крутится вокруг них, все им обязаны помогать, это они осчастливили врача тем, что разрешили себя лечить. Опытный врач-реабилитолог прежде всего должен выяснить, кому нужна реабилитация: больным или родственникам, которые устали от этих больных. Врач с первого дня своего появления должен сломать сложившийся стереотип мышления и поведения не только больного, но и окружающих его людей.
Врач, владеющий способами скоростной реабилитации, должен быть уверен в себе, в своих знаниях и в стопроцентном положительном эффекте. Во время беседы с больными и их родственниками голос врача должен быть уверенным, жестким. Любые попытки уклониться от требований врача необходимо пресекать даже в мелочах.
Реабилитолог должен быть тонким психологом и быть гибким в своих высказываниях, иначе можно добиться обратного результата — больной может уйти в депрессию и потерять волю к победе.
Врач должен искренне радоваться вместе с больным любым маленьким победам над инвалидностью. Помните! Большая победа состоит из маленьких побед. Нужно стимулировать больного не останавливаться на достигнутом.
И еще важно отметить: если врач не знает, как восстановить функцию при наличии анатомического субстрата, то это не означает фатальности исхода. Это лишь свидетельствует об уровне компетентности того или иного врача. А вот высказывания о фатальности исхода — это признак некомпетентности врача!
Конечно, чтобы помочь больному восстановить утраченные функции, нужно быть компетентным. А компетентность и профессионализм — это знание закономерностей процессов восстановления нарушенных функций, умение и желание претворить свои знания в жизнь, чтобы увидеть тот результат, который Вы прогнозируете.
Врач должен найти общий язык не только с пациентом, но и с родственниками, друзьями пациента и врачами-специалистами, к которым придется обращаться за помощью. Поведение и речь реабилитолога должны укреплять веру пациента в положительный результат реабилитации. Без веры пациента и его окружения в реабилитолога все попытки реабилитации обречены на неудачу.
На фоне реабилитационных мероприятий пациенты, у которых сразу же заметен прогресс — заживление пролежней, появление тонуса мускулатуры, новые движения, вначале радуются этим изменениям, а затем начинают уверять, что они всегда такими и были. Не удивляйтесь, этот феномен объясняется просто. Любой инвалид грезит во сне и наяву: быть самостоятельным, подвижным. Изменения психики за время длительного пребывания в неподвижном состоянии приводят к тому, что в сознании происходит инверсия временного восприятия. Иными словами, то, что пациент видел когда-то во сне, наслаивается на происходящие события. Это элементарная защитная реакция психики. Все мы не любим вспоминать о плохом, а что может быть хуже беспомощности, инвалидности.
Ведите видеосъемку до начала лечения и во время лечения. Она поможет анализировать динамику реабилитационного процесса. Показ пациенту кадров, где он не может делать каких-либо движений, отрезвляюще действует на эйфоричных больных и поможет избежать препирательств с ними. Видеосъемка, показанная пациентам при возникновении спорных моментов (а они неизбежно возникнут), укрепит авторитет реабилитолога. Рекомендуем также вести фотосъемку интересных моментов реабилитации. Как только пациенту станут подчиняться пальцы кистей рук и он сможет писать, пусть ведет короткий дневник, где коротко отмечает положительные моменты реабилитации. Помимо возможности анализа изменений при реабилитационном процессе, изменение почерка также скажет о прогрессе в ходе реабилитации.
