Анатомо-физиологические особенности магистральных артерий головы, призванных способствовать обеспечению непрерывно-поступательного движения адекватных объемов крови к мозгу, создают при некоторых условиях определенные предпосылки для нарушения мозгового кровообращения.
Позвоночная артерия (a.а vertebralis) является самой крупной ветвью подключичной артерии и отходит от нее справа под острым углом (60–80°), слева — под прямым (90–95°). Пройдя вверх и назад 5–8 см, сосудистонервный пучок позвоночной артерии на уровне VII шейного позвонка образует изгиб — позвоночная артерия огибает поперечный отросток этого позвонка, и на уровне VI шейного позвонка входит в костный канал.
Поднимаясь вертикально вверх, в узком канале поперечных отростков CVI–CII шейных позвонков, попарно расположенных по бокам от тел позвонков, как нитка через бусины, проходят позвоночные артерии (a.a vertebralis). Далее сосудисто-нервный пучок позвоночной артерии выходит из канала дугоотростчатых суставов на уровне II шейного позвонка, отклоняется кнаружи под углом 45° для того, чтобы войти в отверстие удлиненного поперечного отростка первого шейного позвонка (атланта). Выйдя из него, сосудисто-нервный пучок позвоночной артерии резко меняет вертикальное направление на горизонтальное, огибает заднюю поверхность тела первого шейного позвонка и, поворачивая вверх и вперед, проходит через шейнозатылочную мембрану и твердую мозговую оболочку. В месте огибания сосудисто-нервного пучка позвоночной артерии тела первого шейного позвонка при повороте головы в сторону происходит сдавление противоположной позвоночной артерии, при наклоне головы в сторону — со своей стороны, при наклоне головы назад и особенно при одновременном поднимании рук кверху — обеих подключичных артерий, от которых отходят позвоночные. Это влечет за собой уменьшение кровотока в позвоночных артериях, у здоровых людей является тренирующим фактором, а у больных вызывает симптомы недостаточности кровоснабжения головного мозга (рис. 1).
Рис. 1. Сужение или полное сдавление одной из позвоночных артерий в месте сгибания сосудисто-нервного пучка позвоночной артерии задней поверхности тела первого шейного позвонка при повороте головы в противоположную сторону
Сужение позвоночной артерии наступает в результате внедрения сосудистой стенки в просвет артерии. Сужение или закупорка может быть постоянной или временной в зависимости от вида патологии (угол отхождения от подключичной артерии, патологическая извитость на уровне шейнозатылочного сочленения, сдавление межпозвонковой грыжей) и условий, в которых возникает или усиливается нарушение проходимости позвоночных артерий, например, при изменении положения головы.
Появление или усиление головокружений при поворотах головы в стороны, разгибания шеи и фиксации в этих позах получило наименование синдрома де Клейна. Он может сопровождаться и другими проявлениями: чувством дурноты, зрительными расстройствами, нарушениями статики и пр., и является не только свидетельством включения механизмов сдавления позвоночной артерии, но и признаком резко ограниченных компенсаторных возможностей кровообращения по всей позвоночно-основной системе в результате самых разнообразных причин.
Сразу после выхода из костного канала на уровне реберно-поперечного отростка II шейного позвонка позвоночная артерия проходит вблизи от атлантоосевого сустава (атлант — первый шейный позвонок), а в отдельных случаях расположена в его капсуле. Такая близость артерии к атлантоосевому суставу, когда общее фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка позвоночной артерии прилегает к наружному слою его капсулы, способствует сдавлению одной из позвоночных артерий при движениях в этом суставе.
Начальный участок отрезка позвоночной артерии между CII–CI позвонками извитой, располагается между мышцами шеи и образует две «резервные петли», в результате которых при повороте головы не происходит нарушения кровотока. Благодаря извитости позвоночных артерий в них значительно уменьшается пульсовая волна и достигается равномерность тока крови. Однако их избыточное удлинение приводит к перегибам, что может являться причиной нарушений кровотока при перемене положения головы.
В 70 % случаев одна из позвоночных артерий, обычно левая, шире правой в 1,5–2 раза. У 10 % людей, а по данным нашего центра, в 15 % случаев наблюдается недоразвитие или отсутствие одной из позвоночных артерий. В таких случаях уменьшение кровотока в результате сдавления позвоночной артерии может привести к сосудистой катастрофе. Некоторые авторы описывают храп как признак преходящего паралича продолговатого мозга в результате недоразвития одной из позвоночных артерий.
Во внутричерепном отделе позвоночника позвоночная артерия отдает ветви к твердой мозговой оболочке задней части черепа. При недостаточности кровоснабжения в системе позвоночно-основной артерии может возникать ухудшение кровоснабжения твердой мозговой оболочки, изменения в которой вызывают раздражение нервных рецепторов блуждающего нерва и веточек тройничного нерва. В результате возникают боли, иррадиирующие из затылка в теменную, височную, лобную области и глазницу.
От внутричерепного отдела позвоночной артерии отходят задние и передние спинномозговые артерии, кровоснабжающие четыре верхних сегмента спинного мозга, чем объясняется возможность появления спинальных расстройств в виде параличей при сдавлении одной из позвоночных артерий.
Рядом отходит задняя нижняя мозжечковая артерия, при недостаточности кровоснабжения которой возникает статическая и динамическая мозжечковая шаткость в виде ощущения неустойчивости при ходьбе, «пьяной» походки, пошатывание и падение при стоянии с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками. У нескольких больных с клиникой недостаточности кровоснабжения в задней нижней мозжечковой артерии нами при магнитно-резонансной томографии наблюдалось недоразвитие миндалины мозжечка.
Внутричерепные отделы позвоночных артерий отдают большое количество мелких срединных артерий, которые кровоснабжают передние и боковые отделы продолговатого мозга, где расположены корешок тройничного нерва, ядра IX–X пар черепномозговых нервов и нижняя ножка мозжечка. При ухудшении артериального кровообращения этой зоны развиваются боли в одной половине головы с онемением одной половины лица и слабостью мимической мускулатуры на другой.
Основная артерия является единственной непарной артерией в головном мозге и образуется в результате слияния двух позвоночных артерий. Лишь в 50 % случаев основная артерия расположена строго по средней линии, в остальных случаях отклонена вправо или влево, чаще вправо. Отклонение основной артерии обусловлено различием в калибре позвоночных артерий и происходит в сторону позвоночной артерии с меньшим диаметром. Длина основной артерии — 3–4 см, диаметр — 4–5 мм.
Наиболее чувствительной и ранимой зоной смежного (промежуточного) кровообращения при недостаточности кровообращения в позвоночно-основном бассейне является область сетчатой формации ствола мозга. Это связано с тем, что она снабжается кровью из мелких сосудов всех отделов ствола мозга, удаленных от крупных артерий. При недостаточности кровоснабжения этой области у больных отмечается повышенная утомляемость, общая слабость, сонливость днем и нарушение сна ночью (частые пробуждения, за которыми следует длительный бессонный период).
Глубокие ветви задней мозговой артерии, проникая через продырявленное вещество, тремя группами питают кровью большую часть зрительного бугра и гипоталамическую область. Важнейшими зонами смежного (промежуточного) кровообращения в коре больших полушарий головного мозга являются задняя треть межтеменной борозды (зона соединений ветвей задней, передней и средней мозговых артерий), клин и предклинье, задний отдел мозолистого тела и полюс височной доли (зона соединений ветвей задней и передней мозговых артерий), верхняя затылочная, нижняя и средняя височные и веретенообразная извилины (зона соединений ветвей задней и средней мозговых артерий). При недостаточности кровоснабжения в системе позвоночно-основной артерии для дисфункции этих отделов характерно наличие в клинической картине заболевания обмороков с потерей сознания, кризов с повышением артериального давления или приступов судорог с потерей сознания (височной эпилепсии).
На всем протяжении позвоночную артерию сопровождают вены. На уровне первого шейного позвонка с каждой стороны позвоночные вены совместно с подзатылочными венами образуют своеобразный венозный чехол — шейнозатылочный синус, соединенный мелкими ветвями с внутренней яремной веной. На всем протяжении шейного отдела позвоночника позвоночная вена с помощью межпозвонковых вен и сплетений сообщается с продольным боковым синусом, а также с венами тел позвонков, образуя с каждой стороны единый венозный комплекс. Оба венозных комплекса соединены между собой поперечными соединениями, расположенными на передней поверхности тел позвонков. В 25 % случаев позвоночная вена является продолжением шейнозатылочного синуса и выглядит сплошным чехлом для артерии на всем ее протяжении. Между стенками позвоночной артерии и венами всегда имеется слой рыхлой соединительной ткани.
