максимума в течение нескольких минут, сопровождающийся беспокойством и/или страхом смерти или потери контроля в сочетании с выраженными соматовегетативными нарушениями [Паническое, 2021].
Классификация тревожно-фобических расстройств (ТФР) [Тревожно-фобические, 2021]:
1. Агорафобия — страх перед выходом на улицу, площадь, в общественные места, магазины, транспорт, «вовне».
2. Социальные фобии — страх ситуаций, связанных с действиями в присутствии других людей и/или страх предполагаемой негативной оценки (критики, насмешки) со стороны других в относительно малых группах, но не в толпе.
3. Специфические фобии:
a. Животных (страх насекомых, собак),
b. Естественных природных сил (страх ураганов, воды),
c. Крови, травм (страх инъекции, эндоскопии, операции),
d. Ситуаций (страх самолетов, лифтов, помещений).
При лечении ТФР для снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний рекомендуется назначать [Тревожно-фобические, 2021]:
• производные бензодиазепина: клоназепам 0,5–3 мг/сут, алпразолам 0,25–10 мг/сут (1А);
• прегабалин 300–600 мг/сут (1А).
Пациентам с паникой рекомендуется назначать анксиолитики из группы производных бензодиазепина с целью снижения уровня тревоги и частоты панических атак коротким курсом (до 3–4 недель), клоназепам 0,254 мг/сут, доксазепам 1–6 мг/сут, алпразолам 0,75–4 мг/сут, диазепам 5–10 мг/сут (3В) [Паническое, 2021].
При неэффективности препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), венлафаксина, имипрамина или кломипрамина, рекомендуется монотерапия производными бензодиазепина с целью купирования симптомов паники (1В). Оптимальные дозировки препаратов: алпразолам 0,75–6 мг/сут; клоназепам 1–4 мг/сут; лоразепам 2–7,5 мг/сут; диазепам 5–30 мг/сут; бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 1–6 мг/сут. Способ применения — пероральный, в случае тяжелой выраженности симптомов допускаются внутримышечный и внутривенный способы введения. Длительность терапии — не более 6 месяцев. Высокий риск формирования зависимости [Паническое, 2021].
Тесты для самоконтроля
1. Указать основные эффекты анксиолитиков бензодиазепинового ряда:
+ Анксиолитический
— Нейролептический
+ Миорелаксирующий + Противосудорожный
+ Усиление действия лекарственных средств, угнетающих ЦНС.
2. Отметьте показания к применению анксиолитиков:
— Психозы
+ Неврозы
+ Бессонница
+ Купирование эпилептического статуса
3. С чем связывают анксиолитическое действие анксиолитиков бензодиазепинового ряда:
+ Взаимодействуют бензодиазепиновыми рецепторами, что приводит к повышению активности ГАМК
— Угнетение адренорецепторов в ЦНС
+ Усиливают высвобождение эндогенной ГАМК из связанного состояния
+ Блокируют фермент ГАМК-трансаминазу, что увеличивает содержание свободной ГАМК
— Повышают активность дофаминергических процессов
4. Определить противопоказания к назначению анксиолитиков бензодиазепинового ряда:
+ Миастения
+ Нарколепсия
— Стенокардия
— Гипертоническая болезнь
— Язвенная болезнь
+ Импотенция
5. Отметить наиболее сильный анксиолитик бензодиазепинового ряда по специфическим и неспецифическим эффектам:
— Нозепам
+ Феназепам
— Хлозепин
— Сибазон
6. Указать осложнения при применении транквилизаторов:
+ Аллергические реакции
+ Обстипация
+ Сонливость
+ Импотенция
— Повышение либидо
— Повышение тонуса скелетной мускулатуры
+ Лекарственная зависимость
+ Нарушение менструального цикла
7. В каких случаях применяют седативные средства:
+ Для лечения неврозов и неврастений
+ При бессоннице
+ В комплексной терапии заболеваний, имеющих общеневротическую основу
— Для лечения психозов
— Для устранения депрессивного синдрома
+ Для лечения пре- и климактерических расстройств
8. Клинические формы неврозов:
+ Неврастения
+ Истерия
— Астенический синдром
— Психоз
— Шизофрения
9. Анксиолитик (транквилизатор):
+ Сибазон
— Амитриптилин
— Коаксил
— Паксил
— Гептрал
10. Эффекты диазепама:
+ Анксиолитический
+ Противосудорожный
— Спазмолитический
— Антидепрессивный
— Нейропротекторный
11. Противопоказания диазепама:
+ Миастения
— Невроз навязчивых состояний
— Бессонница
— Психоз
— Психопатия
12. Симптомы невроза:
+ тоска
+ раздражительность
— апатия
+ бессонница
— интеллектуальная вялость
13. Анксиолитик — производный бензодиазепина:
+ ативан
+ атаракс
— зопиклон
— золпидем
— триазолам
14. Дневной анксиолитик:
— диазепам
+ буспирон
+ мезапам
— феназепам
— зопиклон
15. Побочные эффекты транквилизаторов:
+ гиперседация
+ снижение памяти
+ миорелаксация
+ психическая и физическая зависимость
— сухость во рту
Эпизодические нарушения сна встречаются у 33 % людей в общей популяции, а после 65 лет этот показатель возрастает до 50–65 % [Ohayon M. M. 2002]. Нарушения сна могут быть в виде парасомний: снохождение у 2 % людей, сноговорение у 4 %, ночные страхи у 2 %, бруксизм (скрежет зубами) у 8 %, энурез у 5 %, ночные кошмары (частые у 6 %, время от времени у 29 %). Наиболее часто встречающиеся расстройствами сна — это инсомния (встречается у 9–15 % людей в популяции) и расстройства дыхания во сне (1–4 %) [Сомнология, 2016].
Снотворные средства (от лат. hypnotica; син. гипнотические средства, уст.) — группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности, а также при проведении анестезии.
Инсомния (бессонница) характеризуется длительным засыпанием, частыми ночными пробуждениями, длительным бодрствованием в течение ночи, поверхностным сном, ранним утренним пробуждением, несмотря на достаточное время и подходящие условия для сна, что вызывает дневную сонливость, ухудшение памяти и внимания, снижение работоспособности, социальную дисфункцию [Пчелина П. В., 2018].
Таблица 1
Средства, вызывающие бессонницу [Лиманкина И. Н., 2008]
Основными ЛС для терапии инсомнии являются:
Антидепрессанты
Нейролептики
Противоэпилептические средства
При синдроме беспокойных ног рекомендованы: агонисты дофаминовых рецепторов, антиконвульсанты.
Парасомнии (кошмары) при неэффективности психотерапии устраняются седативными средствами.
При расстройствах поведения в быстрой фазе сна (сноговорение, крики и двигательная активность, нередко агрессивная и травмоопасная для самих пациентов и их близких, с последующим пробуждением) требуется назначение клоназепама или мелатонина.
Агонисты бензодиазепиновых рецепторов (АБР) или Ramelteon: золписет, Eszopiclone, залеплон и темазепы.
Седативные антидепрессанты, особенно при использовании в соединении с сопутствующей депрессией/тревогами: тразодон, амитриптилин, доксепин и миртазапины.
Комбинированные АБР или Ramelteon и седативные антидепрессанты.
Другие седативные агенты: антиэпилептические препараты (габапентин, тиагабина) и атипичные антипсихотики (кветиапин и оланзапин).
Антигистаминные средства или наркотики обезболивающего типа, а также растительные и другие вещества (например, валериана и мелатонин) не рекомендуются для лечения хронической бессонницы из-за недостаточной эффективности и безопасности.
Барбитураты, наркотики и хлоралгидрат не рекомендуются для лечения бессонницы.
Краткой/средней продолжительности действия АБР или Ramelteon: залеплон, золписет, Eszopiclone, триазолы и темазепы.
Zaleplon и Ramelteon имеют очень короткий период полураспада и, следовательно, могут уменьшить латентность сна, но мало влияют на пробуждение после начала сна; они также редко приводят к остаточной седации [Sateia MJ, 2017].
Eszopiclone и temazepam имеют более длительный период полураспада, позволяют добиться удлинения сна, и нередко вызывают остаточную седацию. Триазолам не считается первой линией снотворных средств.
Выбор конкретного АБР может включать в себя более длительное снотворное действие, такое как от эстазолов. Flurazepam редко назначают из-за его длительного периода полураспада. Бензодиазепины (например, лоразепам, клоназепам) также могут быть рассмотрены при лечении бессонницы. Тразодон имеет малую антихолинергическую активность по сравнению с доксепином и амитриптилином, и миртазапины связаны с увеличением веса [Sateia MJ, 2017].
Таблица 2
Снотворные средства [Лиманкина И. Н. 2008]
Общие характеристики снотворных средств:
• Прием на пустой желудок рекомендуется, чтобы усиливать эффективность.
• Не рекомендуется во время беременности или кормления грудным молоком.
• Следует проявить осторожность, если имеются симптомы депрессии, угнетение дыхательной функции (например, астма, ХОБЛ, синдром ночного апноэ), печеночная или
