Соматически и неврологически отклонений от нормы не выявлено.
Психический статус: мало доступна, вяла, мало активна, много лежит. Речь медленная, с паузами. Ипохондрична. Часто жалуется на головную боль. Считает, что в желудке и левом боку у нее находится змея, чувствует, как она ворочается, ползает, поднимается кверху «точно пиявка». Ясно чувствует, как она ползет к сердцу, сосет из сердца кровь, иногда нащупывает ее руками. Большей частью это бывает по ночам, когда ложится на левый бок, днем ощущение это меньше. Испытывает слабость, так как змея высасывает кровь. В правом боку, хотя и испытывает иногда боль, змеи не ощущает. Уверена, что это именно змея, а не глист. Слышала о том, что такие случаи бывают, ей рассказывала одна женщина, что змеи выползали из человека от запаха малины, а потом вползали обратно. В колдовство не верит, а испортить человека, по ее словам, можно «из озорства», «что-нибудь воткнуть через задний проход». В тот момент, когда это произошло, она почувствовала неприятное ощущение в заднем проходе. Была ли это месть — точно не поясняет, отвечает уклончиво, не вполне доступна при расспросах на эту тему.
Уровень развития низкий, больная малограмотна, речь конкретная: разницу между доской и стеклом определяет так: «доска по своей отрасли, стекло по своей, это для окна, а это для двери». Сомнения в наличии змеи не возникает, тем не менее просит ее полечить.
Таким образом, мы видим, что у больной, перенесшей в прошлом приступ шизофрении, на протяжении многих лет имелись боли в боку, которые не приводили ни к какой бредовой интерпретации их. Убеждение в наличии змеи в ее теле и своеобразные ощущения, соответствующие представлению о движениях этой змеи, появляются сразу лишь после кратковременного бредового эпизода с характером физического воздействия, которое в дальнейшем больше не повторяется; несмотря на это, они сохраняются и продолжаются на протяжении длительного времени и в дальнейшем.
У некоторых больных с наличием бредово-ипохондрических синдромов патологические ощущения в дальнейшем выражаются в зрительных образах — иллюзиях или галлюцинациях. Так, например, один больной, убежденный, что болен раком, увидел в супе живого рака. Больная, опасавшаяся в связи с имеющимися у нее расстройствами мышления стать «кретином», почувствовала, что у нее меняется форма черепа, и «увидела в зеркале, что на лбу появился выступ и лоб сузился».
Значительно большую закономерность и частоту, чем зрительные галлюцинации или иллюзии, представляют в синдроме ипохондрического бреда обонятельные галлюцинации (или иллюзии) в виде неприятных запахов — гнили и др., исходящих от собственного тела и как бы подтверждающих происходящие в теле процессы разложения, гниения и т. п. Несомненно, что они не являются просто продуктом воображения больных. Их можно считать закономерным явлением в синдроме ипохондрического бреда в виду филогенетически древнего характера этого анализатора (обонятельного), имеющего наиболее близкое отношение к интерорецепции.
Механизмы ипохондрического бреда до последнего времени не находили удовлетворительного объяснения, в лучшем случае имелась упрощенная формулировка: «интерпретация патологических ощущений». В настоящее же время многое стало понятным в свете физиологического учения И. П. Павлова и его учеников: К. М. Быкова, А. Г. Иванова-Смоленского и др. И. П. Павлов связывал в некоторых случаях ипохондрический бред с изменением рецепции в коре головного мозга (цитировано по Чистовичу)[41]). Более точно патофизиологические механизмы этого бреда становятся понятными из следующей цитаты: «Как ненормальное развитие, так и временное обострение одной или другой из наших эмоций (инстинктов), так же как и болезненное состояние какого-нибудь внутреннего органа или целой системы, могут посылать в соответствующие корковые клетки, в определенный период времени или постоянно, беспрестанное или чрезмерное раздражение и таким образом произвести в них наконец патологическую инертность — неотступное представление и ощущение, когда потом настоящая причина уже перестала действовать»[42]). Таким образом, патологическая инертность раздражительного процесса в коре больших полушарий, которая по Павлову лежит в основе бреда, может быть обусловлена постоянными потоками патологических раздражений, идущих из внутренних органов (из внутренней среды организма) к коре.
Патологическое состояние «внутреннего анализатора», являющегося корковым представительством внутренних органов, играющее существенную роль в генезе ипохондрических состояний при шизофрении, может быть обусловлено и самим шизофреническим процессом.
Роль коры, а именно ее «слабость», ведущую к фиксации патологических рефлексов, а также нарушение нормальных взаимоотношений интеро-и экстероцептивных рефлексов, являющееся, источником невротических, в частности ипохондрических синдромов подчеркивает К. М. Быков. Ипохондрические синдромы, по Быкову, «клинически характеризуются назойливыми и навязчивыми интероцептивными сигналами, которые, „прорвавшись“ в сферу сознания, извращают весь ход нормального функционирования организма»[43]). Этот «прорыв», так же, как и фиксирование патологических рефлексов обусловлены «слабостью» нервных клеток коры больших полушарий.
Все вышеприведенные положения имеют прямое отношение и к параноидно-ипохондрическому синдрому при шизофрении. Указанная выше легкость, с которой к возникающим у больного идее, или представлению собственных телесных изменений присоединяются ощущения и обратно, их зачастую неотделимый друг от друга характер заставляют думать об особой легкости формирования у больных патологических кортико-висцеральных связей. Кроме того, если значительная часть ощущений, исходящих из внутренних органов, в норме задерживается, чем обеспечивается более свободное функционирование коры, ослабление последней в силу торможения обусловливает их «прорыв».
В ряде случаев все эти процессуально обусловленные нарушения в течение некоторого времени остаются латентными, пока какое-нибудь психогенное переживание не выявит данное расстройство, вместе с тем сосредоточивая его в определенных участках тела. Приведенные выше клинические наблюдения подтверждают это предположение.
Понятна также в свете вышеизложенного и роль соматогений, часто предшествующих ипохондрическим синдромам.
Параноидно-ипохондрические синдромы, так же как бред физического воздействия, связанные преимущественно с нарушением интероцептивных связей, чаще, чем другие синдромы сочетаются с нарушением функции сна — носят «онирический» характер (в таком состоянии, промежуточном между сном и бодрствованием, возникла, например, у приведенной выше больной мысль, что в ней находится крыса). Подобные мысли нередко возникают после сна или в сноподобном состоянии в сочетании с зрительными галлюцинациями, что указывает на большую в этих случаях диффузность или глубину торможения коры. Наличие фазовых состояний объясняет тот факт, что в содержании бреда часто находят отражение в норме не актуальные для больного опасения или желания (слабые раздражители) или представления и идеи, даже противоречащие его убеждениям и установкам его личности, например, появляется бред колдовства у несуеверных до того людей. То же можно сказать и относительно эротических представлений.
Древность интероцептивных безусловных рефлексов заставляет думать об участии не только коры, но и подкорки в данном расстройстве (в частности таламуса); отсюда мощный характер аффектов в данном синдроме, их тесная связь с инстинктом самосохранения и нарушение последнего — преувеличенный страх за свое здоровье и жизнь, а в дальнейшем суицидальные тенденции или агрессивные тенденции, приводящие иногда даже к убийству в качестве защитной реакции. Стойкий, инертный характер интероцептивных рефлексов, на который указал К. М. Быков, объясняет слабый эффект терапии ипохондрического бреда, при котором формируются патологические интероцептивные связи.
Глава десятая
Бредовые варианты и атипичные бредовые синдромы
В настоящей монографии не ставилась задача дать анализ всех своеобразных бредовых синдромов, встречающихся при шизофрении. Задачей ее было осветить сущность и генез основных и типичных, наиболее частых форм бреда, что и было сделано в предыдущих главах. Этими основными формами далеко не исчерпываются все разновидности бреда при шизофрении. Кроме того, указанные бредовые синдромы могут комбинироваться друг с другом, как чаще всего и бывает; при этом приходится говорить об основном бредовом синдроме. Они могут сменять друг друга в ходе развития заболевания. При этом можно усмотреть известную последовательность. Так, в ранних стадиях заболевания обычно имеет место бред отношения при общей параноидной настроенности в сторону преследования, несистематизированные идеи преследования, тогда как бред воздействия развивается в более поздних стадиях заболевания. Он связан, повидимому, с более глубокими нарушениями корковой деятельности. Парафренические синдромы выступают обычно в поздних стадиях заболевания. Им предшествуют чаще всего бред отношения и преследования. Бредовые синдромы могут по-разному комбинироваться между собой, но те бредовые синдромы, в основе которых лежат нарушения экстероцептивных связей, чаще комбинируются между собой, чем с теми, в основе которых лежит патологическое восприятие своего тела (патология интерорецепции). Слуховые галлюцинации, как нарушение специфически человеческой сигнализации, чаще сочетаются с первыми, а обонятельные галлюцинации со вторыми. К бредовым синдромам, связанным с изменением интерорецепции (ипохондрический бред, бред физического воздействия) следует отнести и бред отравления, с которым они часто комбинируются. В отличие от бреда физического воздействия здесь это патологическое воздействие совершается через пищу или другим специальным способом, например, посредством газов.
