1. Какую операцию провел хирург на голени?
2. Было ли необходимо вмешательство на перфорантных венах?
3. Какова причина некроза кожи, что хирург сделал неправильно?
4. Какая операция предотвратила бы это осложнение?
5. В чем заключается современная модификация подобной операции?
Задача 136
Больной, 37 лет, поступил в клинику с жалобами на варикозное расширение вен левой нижней конечности, чувство тяжести в ней, отеки стопы и голени, которые возникают к концу рабочего дня.
При осмотре отмечаются отечность стопы и нижней трети голени, варикозно расширенные вены на медиальной, задней и латеральной поверхностях голени. В нижней трети голени по медиальной поверхности отмечается участок гиперпигментации и индурации кожи, пальпация этой зоны умеренно болезненна.
Больному выполнено ультразвуковое ангиосканирование. Выявлена клапанная недостаточность ствола большой подкожной вены на бедре и малой подкожной — в верхней половине голени, клапанная недостаточность перфорантных вен на медиальной и задней поверхности голени. Глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельны.
1. О каком заболевании можно думать?
2. В бассейне какой вены отмечено варикозное расширение вен?
3. Сформулируйте клинический диагноз.
4. Показано или нет больному оперативное лечение?
5. Если да, то каким способом можно устранить клапанную недостаточность большой и малой подкожных вен?
6. Нужно ли вмешательство на перфорантных венах?
7. Если да, то какое?
8. Если больному показана операция, то нужна ли ему предоперационная подготовка?
9. Как долго она должна продолжаться?
Ситуационные задачи по теме «Пороки сердца»Задача 137
К вам обратился больной, 17 лет, жалующийся на головные боли, частые носовые кровотечения, парестезии и зябкость ног. Ранее отмечал повышенные цифры АД, обследование почек патологии не выявило. Прием гипотензивных средств эффекта не дал. При осмотре состояние удовлетворительное. Отмечается гиперстеническое телосложение. Пульс 76 в минуту, АД 210/170 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево. Аускультация выявляет акцент II тона на аорте, систолический шум по левому краю грудины. Максимально шум выслушивается сзади в межлопаточном пространстве слева от позвоночника. Отмечается гипотрофия мышц ног. Пульсация бедренных артерий не определяется. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения миокарда. Рентгенограмма грудной клетки выявила аортальную конфигурацию сердца, узурацию нижнего края III—VI ребер с обеих сторон.
1. Каков ваш предположительный диагноз?
2. С помощью каких методов исследования можно подтвердить диагноз?
3. Почему при этом пороке отмечается узурация нижнего края ребер?
4. Если ваш предварительный диагноз подтвердится, нужна ли больному операция?
5. Если да, то какая?
6. Как вы думаете, удастся ли в данном случае полностью устранить синдром артериальной гипертензии?
7. Если нет, то почему?
8. Какова средняя продолжительность жизни подобных больных без операции?
9. От чего они умирают?
Задача 138
Вы обследуете ребенка, 5 лет, который часто болеет респираторными заболеваниями. Ранее трижды перенес пневмонию. Родители отмечают быструю утомляемость ребенка, одышку при физической нагрузке.
Пульс 96 в минуту, АД 80/40 мм рт.ст. Грудная клетка не деформирована. Над сердцем выслушивается систолодиастолический шум с эпицентром над легочной артерией. Шум становится более интенсивным на выдохе.
На рентгенограмме определяются признаки переполнения кровью малого круга кровообращения, выбухает дуга легочной артерии. Во время зондирования сердца катетер из легочной артерии прошел в аорту.
1. Какой порок может быть диагностирован в данном случае?
2. Что угрожает больному, если он не будет оперирован?
3. Какая прямая операция показана пациенту?
4. Можно ли в настоящее время устранить порок без вскрытия грудной клетки?
Задача 139
В клинику для оперативного лечения поступила больная, 30 лет, с сочетанным ревматическим митральным пороком сердца с преобладанием стеноза, осложненного мерцательной аритмией. Площадь левого венозного отверстия, определенная с помощью эхокардиографии, — 1 см2. Кальциноза клапана нет. Отмечается минимальная митральная регургитация. В полости левого предсердия обнаружен тромб.
1. Какая стадия митрального стеноза у данной больной?
2. В чем, помимо нарастания недостаточности кровообращения, опасность такого порока сердца?
3. Какие виды оперативных вмешательств выполняют при митральных пороках?
4. Какая операция показана данной больной?
5. В каких условиях она должна выполняться?
Задача 140
У больной, 45 лет, диагностированы ревматическая недостаточность митрального клапана III степени, выраженный кальциноз клапанных створок, атриомегалия.
1. Нужно ли больную оперировать?
2. Если да, то нужно ли протезировать митральный клапан?
3. Если да, то какой протез: механический или биологический вы предпочтете в данном случае?
4. Если операция будет проведена, какие препараты больная должна будет постоянно принимать после операции?
5. Как контролировать такую терапию?
Задача 141
У больного, 70 лет, с жалобами на одышку и боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, выявлены аортальный стеноз, выраженный кальциноз клапана, критические стенозы передней нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.
1. Можно ли оперировать больных в таком возрасте на сердце?
2. Как вы думаете, может ли помочь этому больному операция?
3. Если да, то что следует сделать с аортальным клапаном?
4. Нужно ли одновременно вмешиваться на коронарных артериях?
5. Если да, то какая операция на коронарных сосудах может быть выполнена?
6. Если вы решили больного оперировать, в каких условиях ее следует проводить?
7. Если больной будет оперирован, нужно ли ему в течение длительного времени после операции проводить какое-либо специфическое лечение?
Ситуационные задачи по теме «Хирургическое лечение нарушений коронарного кровообращения»Задача 142
Больной, 47 лет, 2 мес назад перенес инфаркт миокарда. Его беспокоят боли в левой половине грудной клетки сжимающего характера при физической нагрузке, одышка.
Объективно: состояние средней тяжести. АД 140/90 мм рт.ст., пульс 86 в минуту. Тоны сердца приглушены. Отмечается пастозность ног. На ЭКГ — рубцовые изменения миокарда левого желудочка.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. В чем причина симптомов, имеющихся у больного?
3. Какие методы обследования нужно выполнить?
4. Как вы думаете, нужно ли больному реваскуляризирующее хирургическое вмешательство на коронарных артериях?
5. Если да, то каков его предпочтительный характер?
Задача 143
У больного, 45 лет, с жалобами на боли за грудиной во время физической нагрузки с помощью сцинтиграфии миокарда с нагрузкой доказана стрессиндуцированная ишемия миокарда. По данным коронароангиографии выявлен выраженный стеноз ствола, передней! нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.
1. Нуждается ли больной в хирургическом лечении?
2. Какой метод реваскуляризации миокарда в данном случае предпочтителен?
3. В каких условиях должно проводиться оперативное вмешательство?
Задача 144
Больную, 72 года, в последние полгода беспокоят боли в левой половине грудной клетки при незначительной физической нагрузке с иррадиацией в левую руку. Боли купируются приемом нитратов.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Следует ли провести больной какое-либо дополнительное исследование?
3. По результатам обследования может ли быть больной предложено хирургическое вмешательство?
4. Если да, то какое?
Задача 145
У больного, 51 год, после физической нагрузки возникли резкие загрудинные боли, которые не купировались приемом нитроглицерина.
Врач кардиологической бригады скорой помощи, прибывший через 40 мин после возникновения болевого приступа, на ЭКГ выявил признаки острого коронарного синдрома, атриовентрикулярную блокаду 2-й степени, зарегистрировал артериальную гипотензию, брадикардию. Он, помимо наркотических анальгетиков, внутривенно ввел больному 100 мг актелизы. За время транспортировки в кардиологический стационар боли удалось купировать, стабилизировать показатели АД. Сохраняется атривентрикулярная блокада. В стационаре больному экстренно выполнена коронарная артериография. Обнаружен стеноз ствола левой коронарной артерии >70%.
