Клиническая классификация рака желудка по системе TNM. Прогностическая значимость стадии заболевания.
Клиника и диагностика. Клинические признаки в зависимости от локализации опухоли и стадии заболевания. Клинические признаки «синдрома малых признаков» и «желудочного дискомфорта». Данные визуального осмотра больного и физикального исследования зон метастазирования рака желудка; перкуссии и пальпации живота. Значение вагинального и ректального исследований. Лабораторные методы исследования в диагностике рака желудка и определении тяжести заболевания.
Инструментальные методы диагностики рака желудка и его метастазов (фиброгастроскопия, гастробиопсия; рентгенологическое исследование желудка; УЗИ брюшной полости; КТ органов грудной клетки и брюшной полости).
Дифференциальная диагностика. Принципы и методы дифференциальной диагностики рака желудка с другими заболеваниями желудка и опухолями экстрагастральнои локализации: хронический гиперпластический гастрит (болезнь Менетрие), полипы желудка, хроническая язва желудка, рак желчного пузыря, рак поджелудочной железы, киста поджелудочной железы.
Лечение. Принципы лечения рака желудка. Хирургическое лечение. Показания и противопоказания к оперативному вмешательству. Виды радикальных, расширенных и комбинированных операций. Лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака желудка. Оперативные доступы. Паллиативные операции при раке желудка; виды операции. Показания к ним.
Основы до- и послеоперационного ведения больных с опухолями желудка. Особенности предоперационной подготовки в зависимости от локализации опухоли. Химиотерапия рака желудка. Показания к химиотерапии и принципы ее проведения.
Результаты хирургического лечения рака желудка и зависимость их от стадии заболевания. Прогноз течения заболевания.
Необходимо уметь
1. Правильно собрать анамнез у больного раком желудка; выявить жалобы, характерные для той или иной локализации злокачественной опухоли.
2. Провести осмотр больного раком желудка с исследованием анатомических зон отдаленного метастазирования опухоли (левой надключичной и левой подключичной областей; пупочная область); провести пальпацию и перкуссию живота и правильно оценить их результаты.
3. Выполнить вагинальное и ректальное исследования и оценить полученные данные.
4. Поставить предварительный диагноз, включая локализацию опухоли и стадию заболевания.
5. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.
6. Правильно интерпретировать клиническую симптоматику, результаты инструментальных и лабораторных методов исследования.
7. Аргументированно провести дифференциальную диагностику рака желудка с предраковыми и другими заболеваниями желудка.
8. Сформулировать и обосновать окончательный клинический диагноз с указанием локализации злокачественной опухоли, предполагаемой стадии заболевания.
9. Обосновать выбор основного метода лечения; определить показания к хирургическому вмешательству и его объему (субтотальная резекция желудка, проксимальная резекция желудка, гастрэктомия); в зависимости от локализации опухоли и стадии заболевания.
10. Составить план подготовки больного к операции с учетом клинической симптоматики, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 1. - С. 490–518.
Дополнительные источники информации
Давыдов М. И., Тер-Ованесов М. Д. Опухоли желудка. Клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -1.2. - С. 579–600.
Черноусое А. Ф., Поликарпов С. А., Черноусое Ф. А. Хирургия рака желудка. - М.: ИздАТ, 2004. - С. 60–84; 123–217.
Опухоли ободочной и прямой кишки
Необходимо знать
Общие сведения. Особенности анатомического строения и расположения различных отделов ободочной кишки, их кровоснабжения, венозного и лимфатического оттока. Дуга Риолана. Абсорбирующая функция ободочной кишки. Различие в отделяемом из илео- и сигмостомы. Принципиальные отличия анального канала и ампулярного отдела прямой кишки в плане венозного оттока и вариантов органного метастазирования (печень или другие органы), лимфооттока (паховые или подчревные лимфоузлы), строения слизистой оболочки (эпидермоидный рак или аденокарцинома) и иннервации (наличие или отсутствие болевой чувствительности). Синтопия прямой кишки у мужчин и женщин. Пальцевое исследование прямой кишки как основа проктологического обследования. Аноскопия, ректо- и ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия. Их место в обследовании толстой кишки.
Опухоли ободочной кишкиПолипы как предраковое заболевание. Разновидности полипов. Понятие об облигатном (диффузный семейный полипоз) и факультативном (железистые, ворсинчатые полипы, синдром Пейтца—Егерса) пред-раке. Необходимость эндоскопической или хирургической эксцизии; тактика в зависимости от результатов гистологического исследования.
Рак. Общие вопросы. Частота локализации рака в различных отделах толстой кишки. Особенности гистологического строения. Осложнения. Классификация.
Диагностика. Типичная клиническая манифестация (кровотечение, анемия, пальпируемая опухоль, кишечная непроходимость). Зависимость клинических проявлений от характера роста и локализации опухоли. Изменение привычного характера отправлений как один из ранних симптомов и настоятельное показание к колоноскопии. Диагностические возможности эндоскопических и рентгеновских методов исследования. Выявление регионарных и отдаленных метастазов.
Дифференциальная диагностика. Отличительные признаки рака, дивертикулярной болезни, ишемического колита, хронических воспалительных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
Лечение. Экстренные, срочные и плановые операции; типичные, комбинированные и расширенные. Характер планового оперативного вмешательства в зависимости от локализации опухоли (резекция, право- и левосторонняя гемиколэктомия). Экстренные вмешательства (колостомия, операция Гартмана, резекция с первичным анастомозом). Двух- и трехмоментные оперативные вмешательства.
Опухоли прямой кишкиВиллезная аденома как факультативный предрак и непременное показание к удалению.
Рак. Диагностика. Ректальное кровотечение как основной симптом заболевания прямой кишки и безусловный повод для исключения рака этой локализации. Другие возможные клинические проявления. Возможности наружного осмотра, пальцевого исследования и ректоскопии с биопсией в плане верификации диагноза.
Лечение. Показания к экстирпации (операция Кеню—Майлса) и сфинктеросохраняющим операциям (передняя резекция и брюшноанальная резекция с низведением). Возможности и типы органосберегающих операций. Показания к лучевой и химиотерапии.
Необходимо уметь
1. Отличать ректальное кровотечение от изменений стула в случае кровотечения из других отделов кишечника и желудка.
2. Заподозрить рак ободочной и прямой кишки.
3. Установить показания к плановой и экстренной госпитализации.
4. Поставить показания к разным видам инструментального обследования толстой кишки на основании типичных жалоб.
5. Оценить ирригограммы, выявить рентгенологические признаки рака ободочной кишки.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -1.2. - С. 519–533.
Воробьев Г. И. Рак толстой кишки: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - С. 666–679.
Дополнительные источники информации
Воробьев Г. И. Основы колопроктологии: учеб. пос. — Ростов н/Д.: Феникс, 2001.
Одарюк Т. С., Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А. Хирургия рака прямой кишки. — М.: Дедалус, 2005.
Яицкий Н. А., Седов В. М., Васильев С. В. Опухоли толстой кишки. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 372 с.
Хронические воспалительные заболевания кишечника
Необходимо знать
Общие вопросы. Патоморфология язвенного колита, локализация и глубина поражения кишечной стенки. Клиническая классификация.
Диагностика. Клиническая симптоматика: местная и общая. Критерии тяжести заболевания. Системные и местные осложнения. Характерные признаки заболевания, выявляемые при эндоскопии и ирригоскопии. Дифференциальная диагностика с болезнью Крона и ишемическим колитом.
