Своеобразным вариантом, интересным в плане патофизиологического рассмотрения, являются некоторые смешанные клинические картины, в которых при наличии бредово-ипохондрических переживаний, формирующихся на основе измененной интерорецепции, имеются также галлюцинаторно-параноидные явления другого характера, тесно связанные с первыми, а также с патологическими ощущениями, исходящими из висцеральной сферы.
Приведем наблюдение:
Больной К., 53 лет, рабочий. Болен шизофренией больше 20 лет. За три года до начала заболевания начал злоупотреблять алкоголем. Заболел впервые в возрасте 29 лет. Пропал интерес к жизни, стал другим, «что-то точно оборвалось», появился страх, бессонница, ослабел, стал подозрительным. Находился в психиатрической больнице. В дальнейшем несколько раз находился в психиатрических больницах в связи с обострением заболевания. Особенно тяжелое состояние было в возрасте 42 лет; были идеи преследования, особого значения, сильный страх. Нанес себе ранение ножом в живот и в грудь. После этого несколько лет не работал, потом приступил снова к работе. Перед последним поступлением перенес гепатит, от которого лечился в соматической больнице, после чего обострилось психическое заболевание.
Со стороны соматической и неврологической сферы особых уклонений не отмечено, но кривая сахара в крови обнаруживает некоторые отклонения.
Психический статус. Больной доступен, высказывается охотно, обнаруживает известную эмоциональную сохранность. Высказывает бредовые идеи преследования, отношения, воздействия, самообвинения: кажется, что на него смотрят, за ним следят, вкладывают ему мысли гипнозом; обвиняет себя в различных преступлениях. Испытывает неприятные ощущения в животе: «сжатие», «сдавленность», «как будто ткани в животе разрываются» и пр.; от этого «одни чувства приходят, другие уходят». Чувствует, что в животе находится какая-то «преграда», которая мешает есть. Отказывается от еды и часто кормится через зонд. Из этой же преграды исходят голоса, которые запрещают есть. Если поест, «пища ложится на сердце», и появляются образы знакомых и ответственных людей, иногда в голове «глазами внутрь», иногда в животе в области преграды. Кроме того, если поест, то должен что-то рассказать о них. Иногда эти образы как-то «входят в зрение» помимо его воли. Ощущает также, что свет от электрической лампочки проникает внутрь в виде огня. Испытывает сжатие в сердце, затруднение дыхания, но особенно мучительны для больного «образы» и «преграда». Когда они появляются, «мыслей не собрать». Преграда — бывает то светлее, то темнее, и так же бывает в это время во внешнем мире и «на душе». После еды в голове или в животе проносятся образные воспоминания из прошлой жизни.
В дальнейшем больной жаловался, что все стало каким-то чужим, туманным, «как будто опутан чем-то». «Появляются какие-то мысли и идут целый день одна за другой». Около глаз видит людей; когда глотает, они «проваливаются внутрь». Точно так же проваливается вниз, в преграду образ врача, который часто стоит перед глазами, кажется, что «поедает» ее. Испытывает ощущение, что у него нет крови в организме, нет пищевода, пища как будто идет не в желудок, а мимо него. «Все перепуталось в голове, в груди и в животе». Вся указанная симптоматика носит стойкий характер и длится в течение ряда месяцев. Наряду с этим больной продолжает также высказывать бредовые идеи преследования, которым сопутствуют слуховые псевдогаллюцинации (голоса в «преграде», лишенные звучности), кажется, что его считают преступником, хотят уничтожить и пр.
В клинической картине данного больного имеется галлюцинаторно-параноидный синдром с преобладанием бредово-ипохондрических переживаний и псевдогаллюцинаций. В меньшей степени выражены явления деперсонализации и расстройства мышления в форме ментизма, а также другие бредовые идеи. Не подлежит сомнению, что в основе жалоб больного, относящихся к соматической сфере, лежат патологические ощущения. Интерес представляет тот факт, что зрительные и слуховые псевдогаллюцинации испытываются больным в соматической сфере — в брюшной полости, в месте нахождения воображаемой «преграды». Там возникают также воспоминания и отражается эмоциональное состояние больного. Галлюцинаторные образы тесно связаны с актом глотания и претерпевают пространственное изменение при этом акте.
В патофизиологическом плане можно думать в данном случае прежде всего о патологическом состоянии внутреннего анализатора, являющегося корковым представительством внутренних органов. Эта патология могла быть приобретена частично после ранения, нанесенного себе больным в область живота, но особая роль принадлежит заболеванию печени, перенесенному незадолго до развития данного психотического состояния. В связи с застойным возбуждением в данном анализаторе, к нему притягиваются раздражения, адресующиеся к другим анализаторам — зрительным и слуховым, устанавливается взаимодействие между ними. Патологические импульсы, исходящие из внутренних органов, иррадиируют в другие анализаторы и обратно. В силу этого у больного иногда нарушается дифференцировка между собственными психическими переживаниями и соматическими ощущениями, как это имеет место нередко при шизофрении («все перепуталось в голове, в груди и в животе», говорит больной). Наряду с патологической инертностью во внутреннем анализаторе, в нем имеют место, повидимому, и фазовые состояния, вследствие чего слабые раздражения (нерезкие патологические ощущения, связанные с некоторыми непорядками в соматической сфере) приобретают особенно интенсивный характер.
Вследствие указанных выше соматогенных факторов в анамнезе у данного больного, местом, с которым связаны психопатологические переживания, является главным образом брюшная полость — желудочно-кишечный тракт; в других случаях основную роль играет грудная клетка — легкие; бредовые переживания связываются с актом дыхания. Так, больной У. с бредом отношения и особого значения кажется, что она как-то связана с окружающими посредством дыхания: «дыхание и уши связаны с тем, что здесь происходит, не могу примениться как дышать; от дыхания зависит многое, что происходит в коридоре», говорит больная.
Точный патофизиологический анализ подобных клинических наблюдений может быть дан только после детального патофизиологического исследования больных.
К своеобразным вариантам параноидного синдрома относится и так называемый «архаический» бред. Под этим названием мы совместно с А. И. Кудиновым[49]) выделили бредовые синдромы, при которых в формировании бреда принимают участие суеверие и религиозные верования, присущие человечеству в стадии его недостаточного культурного развития и сохранившиеся у некоторых малокультурных людей до настоящего времени. Однако с повышением культурного уровня населения эти формы бреда встречаются все более и более редко. Сюда относится бред колдовства, одержимости нечистой силой или животным, проникнувшим внутрь тела (бред внутреннего существа), преследование животными, превращение в животных и т. п.
У некоторых больных при этом речь идет лишь о своеобразном оформлении тех же бредовых переживаний, которые лежат в основе обычного бреда воздействия, ипохондрического бреда или бреда отравления (например, вместо гипноза больные говорят о колдовстве). Однако часто дело обстоит сложнее, так как с самого начала возникают своеобразные бредовые переживания, тесно связанные с этого рода суеверными или магическими представлениями, иногда не укладывающиеся в обычные формы бреда. У некоторых больных при этом можно убедиться, как тесно форма этого бреда слита с его содержанием. Таковы, например, случаи бреда зооантропии, а также «внутреннего существа», где неясные ощущения и их оформление в своеобразное представление с самого начала тесно слиты и выступают как единство.
Основные закономерности «архаического» бреда заключаются, во-первых, в том, что он, как отмечается в литературе и как можно было установить и на наших наблюдениях, чаще встречается у дебильных социально отсталых личностей, однако иногда и у лиц с достаточным уровнем развития; так один больной, утверждавший, что в его теле находится мышь, являлся интеллектуально полноценным художником.
Другой особенностью его является то, что бредовые переживания чаще возникают по ночам, во сне, при засыпании или пробуждении, т. е. в состоянии промежуточном между сном и бодрствованием или даже в состоянии, близком к онейроидному, в дальнейшем иногда фиксируясь уже в бодрствующем состоянии и подкрепляясь последующими таковыми же состояниями.
Именно этот факт заставляет думать, что подобные бредовые представления не являются всегда только своеобразной «патопластикой», зависящей от низкого культурного уровня больного, а что в основе их лежат особые патофизиологические механизмы. Этот бред соответствует сноподобному (онейроидному) по А. Г. Иванову-Смоленскому, связанному с явлениями инертности, застойности торможения. Он может быть, согласно этому автору, и диффузным и заключаться в рамки той или другой патодинамической структуры (парциальный сон). Возможно, что у некоторых больных это торможение носит более диффузный или более глубокий характер, чем обусловлен сказочно-магический характер переживаний, которые имеют место нередко в этом синдроме. У отдельных больных можно наблюдать даже такое кратковременное внедрение указанных сновидно-магических переживаний в психическую жизнь с последующим восстановлением критики.
