Нелюбезный термин «псевдопсихопатический» более не применяется. Хотя некоторые пациенты с лобно-базальным синдромом отличаются криминальным и антисоциальным поведением, большинство таких пациентов рассматривается как не знающие удержу, «разболтанные», но безвредные. Очень часто их расторможенность выглядит комично. Пожилой пациент много лет назад вошел в мой кабинет и, широко ухмыляясь, сказал в качестве приветствия: «Доктор, у вас очень большая шевелюра!» Не говоря о том, что это не соответствует истине (а хотелось бы!), это явно неподходящее приветствие при встрече с незнакомым человеком, который к тому же оказывается вашим новым врачом. моё первое диагностическое предположение в итоге подтвердилось. Милый человек страдал деменцией на ранней стадии, которая особенно затрагивала лобные доли.
В другом случае пожилой богатый джентльмен из сельской местности был приведен ко мне его женой после того как он «импульсивно» купил 100 лошадей. Он также был диагностирован как больной деменцией, на относительно продвинутой стадии. Когда я спросил его жену, почему она не привела его к врачу раньше, она признала, что последние несколько лет муж вел себя «глупо», но она думала, что он просто был «под балдой» от своих мартини. Оба случая служат примером более легкой формы «орбитофронтальной расторможенности» (и тех трудностей, с которыми сталкиваются неспециалисты, даже члены семьи, при распознавании её как клинического расстройства).
За одни действия общество возлагает на индивида ответственность, а за другие нет. Сфера нашей ответственности определяется сферой нашего волевого контроля. Рвота пьяного на людях будет наказана, но рвота, последовавшая в результате теплового удара, будет прощена. Дорожный инцидент, вызванный превышением скорости, повлечёт наказание, но инцидент, вызванный сердечным приступом водителя, завершится прощением. За непристойности, брошенные публично в гневе, последует наказание, но те же непристойности, непроизвольно высказанные пациентом с копролалическим синдромом Туретта, могут быть прощены. За нанесение телесных повреждений при нападении человек будет наказан, но телесные повреждения, нанесённые при падении больного судорогами на ребёнка, будут прощены.
Общество проводит правовое и моральное различие между последствиями действий, которые считаются находящимися под волевым контролем индивида, и теми, которые считаются находящимися вне такого контроля. Обычно предполагается, что пьянство, превышение скорости, грубость и агрессия находятся под волевым контролем, их можно избежать, и поэтому они наказуемы. С другой стороны, признается, что последствия судорог, тиков, обмороков, сердечных приступов не могут контролироваться пациентом в то время, когда они происходят, и поэтому они не будут наказуемы законом.
Волевой контроль означает нечто большее, чем сознательное понимание. Он означает способность предвидеть последствия своих действий, способность решать, должно ли быть предпринято действие, и способность выбирать между действием и бездействием. Пациент с синдромом Туррета и неудачливый отпускник, пострадавший от теплового удара, могут полностью осознавать, что происходит с ними, но они не могут контролировать это.
По-видимому, на когнитивном уровне способность к волевому поведению зависит от функциональной целостности лобных долей. Способность к самоограничению в особенности зависит от лобно-базальной коры.
Социальная зрелость и лобные доли
Мы признаем, что способность к волевому контролю над нашими действиями не является врождённой, а появляется постепенно в ходе развития. Эмоциональная несдержанность взрослого вызовет реакцию, весьма отличную от реакции на эмоциональную несдержанность ребёнка. Способность к волевому контролю над своими действиями — важный, возможно центральный ингредиент социальной зрелости.
Алан Шор, психиатр из южной Калифорнии, предложил интересную гипотезу2. Он убеждён, что раннее взаимодействие матери и ребёнка важно для нормального развития лобно-базальной коры в первые месяцы жизни. В противоположность этому, опыт стресса в первые месяцы жизни может необратимо повредить лобно-базальную кору, предрасполагая индивида к психиатрическим заболеваниям в последующей жизни.
Если это предположение справедливо, то оно действительно поразительно, ибо из него следует, что ранние социальные взаимодействия помогают сформировать мозг. Многие годы учёные знали, что ранняя сенсорная стимуляция содействует развитию зрительной коры в затылочных долях, а сенсорная депривация в ранней жизни задерживает её развитие. Возможно ли, что социальная стимуляция является для развития лобной коры тем же, чем зрительная стимуляция является для развития затылочной коры? Может оказаться трудным получить строгий ответ на этот вопрос применительно к людям, но вполне полезна довольно простая модель животных. Оставляя в стороне роль раннего социального взаимодействия, я хотел бы задать другой вопрос: есть ли связь между упорядоченностью окружающей среды (в противоположность её хаотичности) и созреванием лобных долей? При той роли, которую лобные доли играют во временной организации познавательной деятельности, ранний контакт с упорядоченным во времени окружением может оказаться решающим для развития этой роли.
Можно задать ещё более смелый вопрос: не связано ли моральное развитие с лобной корой, так же как зрительное развитие связано с затылочной корой, а речевое развитие — с височной корой? Моральный кодекс может мыслиться как таксономия санкционированных действий и видов поведения. Префронтальная кора является ассоциативной корой лобных долей, «долей действия». Вспомним, что задняя ассоциативная кора кодирует общую информацию о внешнем мире. Она содержит таксономию различных существующих вещей и позволяет распознать отдельный экземпляр как принадлежащий к известной категории. Может быть тогда, по аналогии, префронтальная кора содержит таксономию всех санкционированных моральных действий и видов поведения? И может быть, подобно тому, как повреждение или недостаточное развитие задней ассоциативной коры порождает предметную агнозию, повреждение или недостаточное развитие префронтальной коры порождает, в некотором смысле, моральную агнозию?
Эти далеко идущие возможности ожидают дальнейшей разработки, но исследование Антонио Дамазио служит им некоторым подкреплением. Дамазио изучал молодого мужчину и молодую женщину, у которых лобные доли были повреждены на очень ранней стадии жизни. Оба проявляли антисоциальное поведение: они лгали, совершали мелкие кражи, прогуливали занятия в школе. Дамазио утверждает, что эти люди не только были неспособны действовать в соответствии с правильными, социально санкционированными моральными предписаниями, но что они даже были неспособны оценить свои действия как неправильные с моральной точки зрения3.
Лобно-базальная кора — не единственная часть лобных долей, связанная с социально зрелым поведением. Передний отдел коры поясной извилины занимает среднелобное положение и тесно связан с префронтальной корой. Вместе с префронтальным неокортексом и базальными ганглиями, передний отдел коры поясной извилины является частью того, что я иногда называю «большими лобными долями». Передний отдел коры поясной извилины традиционно связывается с эмоциями. Согласно Майклу Познеру, старейшине североамериканской когнитивной психологии, он также играет роль в социальном развитии, регулируя дистресс4.
Способность сдерживать дистресс фундаментальна для социальных взаимодействий. Цели и потребности различных членов социальной группы никогда не находятся в совершенном согласии, и способность к компромиссу выступает решающим механизмом социальной гармонии и равновесия. Эта способность зависит от нашего умения обуздывать дистресс, негативные эмоции, вырастающие из неспособности найти немедленное удовлетворение. Негативные эмоции связаны с амигдалой, расположенной глубоко внутри височной доли. Согласно Познеру, передний отдел коры поясной извилины контролирует амигдалу и, осуществляя этот контроль, сдерживает выражение дистресса. Общество, состоящее из людей с активной амигдалой, не подконтрольной переднему отделу коры поясной извилины, будет постоянно в конфликте. Согласно этой точке зрения, передний отдел коры поясной извилины делает возможным цивилизованный диалог и цивилизованное разрешение конфликтов.
Биологическое созревание и социальная зрелость: историческая загадка
Определение того, что такое социальная зрелость, меняется на протяжении истории общества, так же как меняется и «возраст взрослости». В различных культурах время, когда мальчик становится мужчиной, кодифицируется посредством ритуалов, и сдвиг этого времени в истории весьма показателен.
