Если же предмет не выходит при помощи описанных способов, тогда используй инструмент, изготовленный из свинца так, как ты видишь на рисунке (далее в средневековой рукописи приводится рисунок инструмента, напоминающего одновременно и рыболовный крючок и вязальную спицу (М.П. и С.Р.): он немного толще, чем зонд, а конец его загнут. Пациент сам должен осторожно вставить его в свое горло. Голова его должна быть поднята кверху. Но будь осторожен, чтобы он не задел гортань при начавшемся кашле. Заставь пациента тотчас же извлечь кость или острый предмет… Или же пусть вставит инструмент своими руками… ибо он знает место, куда вонзился предмет, и протолкнет его вниз, а затем вынет инструмент сам же. Все это должно быть проделано столько раз, сколько необходимо, пока предмет не будет извлечен, если угодно Аллаху".
Но от этих примитивных попыток удаления инородного тела крючком (а еще раньше — простого проталкивания его в желудок) очень и очень далеко до оказания безопасной и квалифицированной медицинской помощи.
Первая попытка осмотреть пищевод с помощью металлической трубки была предпринята в 1868 году А. Куссмаулем. Но прежде чем рассказывать о его методе, названном эзофагоскопией, мы немного отвлечемся и поговорим о предмете, на первый взгляд не имеющем отношения к открытию Куссмауля.
Все вы, вероятно, слышали или, может, быть, читали о шпагоглотателях. В чем секрет этого циркового фокуса? Мы не будем рассматривать те случаи обмана публики, когда клинок шпаги при нажатии на пружину уходит, в ее рукоятку, имитируя заглатывание шпаги артистом. Но, оказывается, существовали люди, которые добросовестно "заглатывали" шпагу целиком, а потом вынимали ее обратно. Чтобы понять, как они это делали, нам надо ознакомиться с анатомией пищевода.
Пищевод представляет собой мышечную трубку, соединяющую глотку и желудок. При глотании комок пищи попадает на корень языка и волнообразными мышечными сокращениями глотки направляется к устью пищевода. В участках перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок есть сфинктеры, отделяющие зону слабого отрицательного давления в просвете пищевода от зоны положительного давления в глотке и желудке. Вне глотания сфинктеры пищевода закрыты, что предотвращает заглатывание воздуха из глотки или попадание желудочного сока в пищевод. Что такое сфинктеры? Это своеобразные жомы, состоящие из циркулярных (круговых) мышечных волокон, как плотные кольца, охватывающие начало и конец пищевода.
При переходе пищевого комка из глотки к устью пищевода верхний мышечный сфинктер раскрывается, пища попадает в пищевод и продвигается по нему благодаря перистальтическим (волнообразным) сокращениям его мышечных стенок. Перистальтическая волна у человека проходит весь пищевод за 8…12 секунд, причем по мере продвижения по пищеводу скорость ее постепенно уменьшается. Когда пищевой комок доходит до нижнего сфинктера пищевода, он тоже открывается, и пища попадает в желудок.
У взрослого человека длина пищевода равна 25 сантиметрам. В нем различают три части: шейную, грудную и брюшную. На протяжении пищевода диаметр его меняется, в нем имеются три сужения. Обратим на это внимание, так как инородные тела фиксируются главным образом в области этих сужений. Первое сужение (в шейном отделе пищевода) обусловлено давлением на стенки пищевода перстневидного хряща гортани. Второе (в грудном отделе) образуется вследствие давления дуги аорты, которая прижимает пищевод к левому бронху. Третье сужение располагается в области пищеводного отверстия диафрагмы.
Но вернемся к шпагоглотателям. Если запрокинуть голову, то становится вполне возможным завести клинок из полости рта в глотку, а оттуда — в пищевод. Как мы помним, длина пищевода составляет 25 сантиметров. При этом верхний сфинктер находится на расстоянии 15…20 сантиметров от зубов. Следовательно, анатомически возможен "футляр" для шпаги, длиной 40…45 сантиметров. Ну а все остальное — дело тренировки. Слов нет, аттракцион этот довольно опасен, так как существует реальная возможность повредить стенки пищевода острым концом шпаги, но технически вполне выполним. А если мы заменим шпагу безобидной тупой трубкой, мягко раздвигающей стенки пищевода и позволяющей осмотреть его и удалить инородное тело? Именно это и было впервые выполнено 120 лет назад Куссмаулем.
Конечно же, за время, прошедшее с первых опытов Куссмауля, конструкция эзофагоскопов (приборов для осмотра пищевода) претерпела значительные изменения. Теперь благодаря яркому электрическому свету стало возможным освещать пищевод на всем его протяжении. Современный эзофагоскоп состоит из набора трубок различной длины и диаметра, осветителя и рукоятки.
Наиболее широко в оториноларингологической практике применяются эзофагоскопы типа Брюнингса. В них осветителем служит электролампа, пучок света от которой через конденсор и установленное под углом 45 градусов откидывающееся зеркало направляется вдоль оси эзофагоскопа. Для удобства манипуляций и наблюдения в зеркале есть прорезь. В СССР получил распространение эзофагоскоп конструкции Мезрина. Свет от электролампы, заключенной в корпус, служащий рукояткой, через конденсор и зеркало поступает в конусный раструб эзофагоскопической трубки и далее, после многократного отражения от стенок трубки, на объект. Эзофагоскопы обеих конструкций содержат трубки постоянной длины и трубки переменной длины. Последние состоят из основной трубки и внутренней — вспомогательной (удлинительной), снабженной пружиной, с помощью которой она выдвигается, увеличивая этим длину эзофагоскопа.
Большие возможности для осмотра пищевода открывают гибкие волоконные эзофагоскопы, в которых для передачи света и изображения используются волоконные световоды. Сейчас для исследования пищевода применяются преимущественно они, так как в отличие от жестких характеризуются малой травматичностью, хорошей маневренностью, высокой разрешающей способностью оптического устройства. Но удаление инородных тел пищевода производится только с использованием эзофагоскопов жестких конструкций. Прежде чем мы расскажем, как это делается, хотелось бы сказать несколько слов о диагностике инородных тел пищевода.
К несчастью, инородные тела пищевода встречаются очень и очень часто. В основном это кости, особенно рыбные. Мелкие рыбные кости чаще застревают в глотке, преимущественно в миндалинах, реже в слизистой оболочке задней стенки глотки, в носоглотке и гортаноглотке. Диагностика инородных тел глотки большого труда не представляет: обычно больной сам может четко указать, где находится беспокоящая его косточка. Ее удаляют пинцетом под контролем зрения.
Сложнее обстоит дело с инородными телами пищевода. Это крупные рыбные кости, плавники, жаберные дуги. Встречаются также осколки мясных костей, нередко куриные кости. У детей в пищеводе могут оказаться пуговицы, монеты, бусинки, у лиц пожилого возраста — зубные протезы. У пожилых иногда наблюдается закупорка пищевода кусками плохо прожеванного мяса: в пищеводе последовательно застревают несколько кусочков мяса, которые вследствие усиленной перистальтики вскоре утрамбовываются и собираются в один большой ком. Называют это явление "мясной завал".
Наиболее часто инородные тела застревают в шейной части пищевода, и значительно реже в грудной, соответственно местам сужений пищевода, о которых мы уже писали.
Основной жалобой при инородных телах пищевода является боль, усиливающаяся при глотании. Обычно появляется нарушение глотания, выраженность которого зависит от степени перекрытия пищевода инородным телом.
Как же найти инородное тело в пищеводе? Тут на помощь приходит рентген. На рентгеновских снимках пищевода обычно четко выявляется контрастная тень инородного тела — косточки, пуговицы, монеты. А если больной подавился кусочком стекла? И такое, к сожалению, встречается нередко. Когда пьют непосредственно из горлышка бутылки, отколовшийся кусочек стекла может попасть в пищевод. А стекло, как известно, нерентгеноконтрастно, и на снимке нам не удается обнаружить тень инородного тела. Для диагностики слабоконтрастных тел пользуются следующим методом: во время просвечивания исследуемому предлагают проглотить чайную ложку бариевой взвеси консистенции густой сметаны, а затем запить ее несколькими глотками воды. При этом барий оседает на инородном теле и длительно не смывается водой, образуя стойкое контрастное пятно, соответствующее локализации инородного тела. В некоторых случаях применяют и такой метод: пострадавший проглатывает пропитанный бариевой взвесью ватный комок, который останавливается на уровне инородного тела.
Какие опасности таит инородное тело, оказавшееся в пищеводе? Мы говорили уже, что пищевод представляет собой тонкую мышечную трубку, проходящую через органы средостения. (Так называют центральную часть грудной клетки, где расположены корни легкого, крупные кровеносные сосуды, в том числе аорта и легочные артерии, лимфатические узлы, жировая клетчатка.) О важности этого отдела для жизнедеятельности человека говорить не приходится. Теперь представим себе, что острая куриная кость прокалывает тонкую стенку пищевода и его содержимое с большим количеством микробов попадает в средостение. Развивается гнойное воспаление средостения, медиастенит — грозное осложнение, в большинстве случаев вызывающее трагические последствия.
