Необходимые суточные дозы ранжируются так:
0,3-0,5 ЕД на килограмм массы тела – начальная доза, для проверки реакции больного на инсулин;
0,5-0,6 ЕД на килограмм массы тела – обычная доза для пациентов, у которых секреция инсулина прекратилась;
0,7-0,8 ЕД на килограмм массы тела – повышенная доза через десять лет, когда организм начинает хуже «отзываться» на конкретный вид инсулина (возможно, в этот момент стоит сменить инсулин);
1,0-1,5 ЕД на килограмм массы тела – сверхдоза для взрослого человека (но не для ребенка – у детей доза может быть высокой, так как они растут). Сверхдоза – свидетельство инсулинорезистентности, то есть плохой чувствительности периферийных тканей к инсулину. Это очень неприятное явление, возникающее, в частности, когда обычных доз не хватает, чтобы понизить уровень сахара.
Итак, мы ответили на Первый и Второй вопросы, объяснив, что временные характеристики и эффективность действия всех препаратов зависят от множества привходящих факторов, начиная от места инъекции и кончая отторжением чужого инсулина. У нас еще остался Третий вопрос – чем различаются между собой промежуточные инсулины одной и той же серии. С этой проблемой нам не совладать без графиков. Действительно, временные параметры у смешанных инсулинов одной серии очень близки, но это говорит лишь о следующем: данные в таблице 3.1 не описывают инсулин с необходимой подробностью. Более полная характеристика – график, подобный тем, какие представлены на рисунке 3.1.
4. Графическая зависимость эффективности действия инсулина от времени
Рис. 3.1. Кривая естественной секреции инсулина (график 1), сопоставленная с графическими характеристиками «короткого» инсулина (график 2), «промежуточного» инсулина (график 3) и смешанных инсулинов (графики 4—8)
Графики бывают двух видов, которые можно назвать количественным и качественным представлением интересующей нас информации. В обоих случаях по горизонтальной оси откладывается время в часах – обычно 24 часа и в редких случаях – 36 часов (для инсулинов длительного действия). Точка «ноль» обозначает момент введения инсулина, и мы будем условно считать, что в реальном времени она соответствует шести часам утра. Таким образом, горизонтальная ось нашего графика соответствует суткам от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня. По вертикальной оси откладывается:
в количественном варианте – содержание инсулина в крови, обычно в долях инсулинной единицы (ЕД) на миллилитр крови;
в качественном варианте – ось не размечена и не озаглавлена каким-либо конкретным параметром, и по ней откладывается качественно эффективность действия инсулина.
Для дальнейшего обсуждения нам вполне хватит качественного варианта, представленного на графиках рисунка 3.1. Мы видим, что кривые суточного действия «короткого» и «промежуточного» инсулинов (графики 2 и 3) резко отличаются от кривой естественной секреции инсулина (график 1). Чем же именно? На естественной кривой несколько пиков, соответствующих секреции инсулина после еды, а на графиках 2 и 3 – только один пик, крутой или более пологий, в зависимости от периода действия инсулина. Совсем не похоже на природный процесс, не так ли? Но у некоторых смешанных инсулинов (графики 4-8) два пика: первый пик дает «короткий» инсулин, а второй – «промежуточный» инсулин. Это уже больше напоминает естественную секрецию, и мы начинаем понимать, в чем преимущество смешанных инсулинов. Мы также видим, что начало и конец действия и период максимальной эффективности у всех микстардов одинаковы, но они различаются соотносительной величиной первого и второго пиков. Обратившись к графику 1, назовем эти пики так: первый – пик завтрака, второй – пик второго завтрака (ланча), третий – пик обеда, четвертый – пик ужина. Теперь снова посмотрим на графики 4-8, и нам станет ясно, что разные препараты микстарда позволяют по-разному распределить количество пищи. А именно:
Микстард 50:50 – плотный завтрак, скромный ланч;
Микстард 40:60 – примерно то же самое;
Микстард 30:70 – завтрак и ланч примерно одинаковы;
Микстард 20:80 – ланч плотнее завтрака;
Микстард 10:90 – скромный завтрак, плотный ланч.
Вы спросите, а как же быть с обедом и ужином, которые приходятся на дальний «хвост» наших кривых? Очень просто: сделать вечером вторую инъекцию инсулина, и на суммарной кривой появятся пики в районе 18—22 часов – пики для обеда и ужина.
Итак, мы получили ответ на Третий вопрос. Кроме того, мы можем сделать вывод, что графические характеристики инсулинов дают нам более полную информацию, чем данные в таблице 3.1. Где же взять эти графики? Для инсулинов «Ново Нордиск» они приведены в нашей книге, а в остальных случаях ищите их в фирменных проспектах, которые вы можете получить у своего врача, на выставке диабетических товаров или отправив запрос в российское представительство компании-производителя.
Теперь рассмотрим еще несколько важных моментов, связанных с инсулинами.
5. Срок годности инсулина, его упаковка, маркировка, концентрация и хранение. Взаимозаменяемость инсулинов
Все инсулины зарубежных фирм, поступающие в Россию, имеют маркировку на русском языке. Дата изготовления и дата срока годности проставлена дважды: на упаковке и на самом флаконе или стеклянной гильзе. Обычно срок годности составляет полтора-два года от даты изготовления. Но вам надо смотреть не только на дату, но и на сам инсулин – на то, что вы набираете в шприц и вводите в свой собственный неповторимый организм. «Короткий» инсулин должен быть на вид чистым, как слеза, без каких-либо вкраплений или помутнения. «Промежуточный» и «длительный» инсулины должны выглядеть белесоватыми – этот эффект создается добавкой пролонгатора. Запомните следующие правила:
1. НЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ СИЛЬНО ПРОСРОЧЕННЫМ ИНСУЛИНОМ.
2. НЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ИНСУЛИНОМ, КОТОРЫЙ ВЫГЛЯДИТ ПОДОЗРИТЕЛЬНО (НАПРИМЕР, «КОРОТКИЙ» ИНСУЛИН МУТНОВАТ).
3. НЕ ПОКУПАТЬ ИНСУЛИНА С РУК; ЕСЛИ УЖ НЕ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ЕГО БЕСПЛАТНО, КУПИТЕ В КОММЕРЧЕСКОЙ АПТЕКЕ.
4. ОЧЕНЬ ОСТОРОЖНО ОТНОСИТЬСЯ К ИНСУЛИНУ, ДАЖЕ ИЗВЕСТНОМУ ВАМ, НО ПРИВЕЗЕННОМУ ИЗ-ЗА РУБЕЖА.
Последнее правило кажется странным, но с ним мы вскоре разберемся. Что касается инсулина надежной фирмы, просроченного на месяц, два или три, то им можно пользоваться, если вы правильно его хранили и если внешний вид препарата не внушает подозрений. Чтобы проверить такой инсулин, можно воспользоваться глюкометром и убедиться, что лекарство вовремя разворачивается и в должной мере понижает сахар. Эту рекомендацию насчет просроченного инсулина мы даем с тяжелым сердцем, но что поделаешь! Dira necessitas – суровая необходимость, как говорили латиняне. Лучше иметь слегка просроченный инсулин, чем вообще никакого.
Все инсулины содержатся либо в небольших стеклянных флаконах объемом 5-10 миллилитров либо в небольших цилиндрических стеклянных гильзах объемом 1,5-3 мл. Флаконы используются для набора инсулина в шприц, а гильзы вставляются в шприц-ручку. Флаконы вкладываются в картонные коробочки, а гильзы пакуются в пластик обоймами по нескольку штук, и каждая такая обойма тоже вкладывается в коробочку. Коробки окрашены в разный цвет в сответствии с категорией инсулина – «короткий», «промежуточный» и так далее. Аналогичные цветные маркировки имеются на флаконах и гильзах.
Хранить инсулин полагается в холодильнике, при температуре от плюс двух до плюс восьми градусов Цельсия, и ни в коем случае не замораживать. Тот флакон, который вы используете в настоящий момент, не нужно прятать в холодильник, а следует хранить при комнатной температуре.
Инсулины выпускаются в различной концентрации – то есть на один миллилитр препарата может приходиться р а з н о е количество инсулинных единиц (ЕД) – 40, 80, 100 и 500 ЕД/мл. Это настолько важное обстоятельство, что умные производители сообщают о нем крупным шрифтом:
КОНЦЕНТРАЦИЯ ИНСУЛИНА ВО ФЛАКОНЕ – 40 ЕД/МЛ!
Такая концентрация – 40 ЕД/мл – принята в России и в отдельных европейских странах для инсулинов во флаконах, а в США и в большинстве стран Европы используются флаконы с более концентрированным инсулином – 100 ЕД/мл. (такие инсулины уже появились и у нас). Пенфилльный инсулин в гильзах в Европе и в России тоже имеет концентрацию 100 ЕД/мл, то есть в два с половиной раза больше, чем во флаконах. Запомним это:
КОНЦЕНТРАЦИЯ ИНСУЛИНА В ГИЛЬЗЕ ДЛЯ ШПРИЦ-РУЧКИ – 100 ЕД/МЛ!
Почему мы подчеркиваем обстоятельства, связанные с концентрацией инсулина? Потому, что результат ошибки лежит в узком диапазоне между гипогликемией и смертью. Шприцы, которые мы используем, маркированы в инсулинных единицах (ЕД), мы привыкли вводить себе строго отмеренную дозу (например, 30 ЕД утром), и мы привыкли видеть, как поршенек в шприце останавливается на отметке «30». Теперь представьте, что вы пользовались хумулином НПХ с принятой в России концентрацией 40 ЕД/мл, но ваш запас иссяк, а этого инсулина временно нет в аптеках. В отчаянии вы пишете родичам в Америку, и они срочной почтой присылают вам этот хумулин из Штатов. Вы набираете его в шприц до привычной отметки «30» и…
