2. Тонометрия
Это метод измерения внутриглазного давления. Исследование является необходимым во всех случаях, когда возникает мысль о наличии у больного глаукомы, вторичной гипертензии глаза или его гипотонии, при различных общих и местных заболеваниях.
Ориентировочно давление в глазу можно определить пальпа-торно. При этом необходимо, чтобы пациент смотрел вниз, а исследователь указательными пальцами, расположенными выше уровня хряща, по очереди надавливал через верхнее веко (при взгляде вверх – через нижнее) на глазное яблоко (подобно исследованию флюктуации абсцесса). При анализе давления необходимо сравнивать его величину в одном и другом глазу.
Если офтальмотонус находится в пределах нормы, его обозначают как TN, если его величина составляет 28–35 мм рт. ст. – Т + 1, более 36 мм – Т + 2, если выявлена гипотония порядка 15–22 мм рт. ст. – Т – 1, менее 12 мм рт. ст. – Т – 2.
Для количественного определения офтальмотонуса в нашей стране наиболее широко распространен тонометр Маклакова. Он представляет собой цилиндр весом 10 г с основанием из фарфоровых матовых пластинок. Перед измерением внутриглазного давления пластинки протирают ватой, смоченной спиртом, и смазывают тонким слоем краски (колларголом, метиленовым синим). Внутриглазное давление измеряют в горизонтальном положении, предлагая больному смотреть на потолок или собственный палец. Цилиндр, удерживаемый специальным держателем, ставят на центр предварительно анестезированной 0,5 %-ным раствором дикаина (или 1 %-ным раствором лидокаина) роговицы (через 3–5 минут после анестезии). Опустив держатель примерно до 1/3 цилиндра (в одно касание), дают возможность грузу сплющить роговицу. Полученный на пластинке отпечаток кружка сплющивания отпечатывают на бумаге, слегка увлажненной спиртом. С помощью специальной линейки-измерителя по диаметру кружка определяют внутриглазное давление в миллиметрах ртутного столба.
Цифры тонометрического давления (11–16 мм рт. ст.) всегда выше истинного (18–26 мм рт. ст.), так как тонометр повышает внутриглазное давление в момент измерения.
Имеются другие виды тонометров (например, Дашевского), индикаторы внутриглазного давления при проведении массовых осмотров.
Используя тонометры разного веса (5; 7,5; 10 и 15 г) в возрастающем порядке, можно определить реакцию оболочек глаза на разный вес. Результаты этих четырех измерений можно представить в виде восходящей эластотонометрической кривой.
Это метод изучения гидродинамики глаза. Он позволяет определить состояние оттока внутриглазной жидкости и применяется в основном при обследовании больных глаукомой или при подозрении на нее. При тонографии тонометр устанавливают на роговицу исследуемого глаза и удерживают на ней в течение 3–5 минут. Вследствие компрессии происходит повышение офтальмотонуса, отток жидкости из глаза усиливается, что приводит к постепенному понижению внутриглазного давления. Степень снижения различна у здоровых лиц и у больных глаукомой, что отражается в характере тонографической кривой. Графическая регистрация изменений офтальмотонуса становится возможной благодаря подключению регистрирующего устройства. Данные записываются на движущейся бумажной ленте.
Степень снижения внутриглазного давления при тонографии зависит от объема водянистой влаги, вытесненной из глаза, что в свою очередь связано с состоянием путей оттока. По полученным данным, используя специальные таблицы и формулы, можно определить коэффициент легкости оттока, количественно характеризующий функцию дренажной системы глаза. Коэффициент легкости оттока – важный показатель при диагностике глаукомы. Уменьшение его величины даже при нормальном уровне оф-тальмотонуса может служить указанием на наличие глаукомы. Тонографические исследования целесообразны для контроля эффективности медикаментозного и оперативного лечения глаукомы.
Для изучения оптической системы глаза, измерения передне-заднего и других его размеров используют метод ультразвуковой эхоофталографии. Он заключается в регистрации ультразвуковых сигналов, отражающихся от поверхностей разделов между средами и тканями глаза с различными акустическими свойствами.
Исследования осуществляются на диагностическом аппарате – эхоофталографе. Перед исследованием в глаз закапывают 0,25 %-ный дикаин или 1 %-ный лидокаин и стерильное вазелиновое масло, служащее контактной средой между глазом и датчиком прибора. Датчик сначала приставляют к роговице. При контакте со склерой его последовательно устанавливают на различные меридианы, благодаря чему достигается ультразвуковое зондирование всех отделов глазного яблока. Отраженные ультразвуковые колебания регистрируются на экране в виде эхо-сигналов.
При роговичном отведении на эхограмме определяется передний зубец, соответствующий отражению ультразвука от роговицы, второй-третий зубцы соответствуют отражениям от передней и задней поверхностей хрусталика. Стекловидное тело акустически гомогенно и не дает зубцов на эхограмме.
Задний комплекс зубцов соответствует отражению ультразвука от глазного дна и ретробульбарных тканей.
Ультразвуковое исследование применяют также для обнаружения инородных тел в глазу, в целях диагностики отслоек сетчатки, опухолей и т. д., особенно в тех случаях, когда исследование глазного дна невозможно из-за помутнения прозрачных сред.
При наличии у больного экзофтальма или энофтальма (выстоя-ния или западения глазного яблока) для их количественной оценки и суждения о динамике процесса (опухоли орбиты, ретробуль-барной гематомы, переломе костей орбиты и т. д.) служат специальные приборы. Наиболее распространен зеркальный эк-зофтальмометр.
Он состоит из двух рамок, двигающихся по стержню на салазках. Последние снабжены перекрещивающимися и поставленными под углом 45° к зрительной оси глаза зеркалами и миллиметровой шкалой. На краях рамок имеются выемки, которые при исследовании приставляются к наружным стенкам орбиты больного ребенка. Больной должен смотреть прямо вперед. В зеркале экзофтальмометра отражается вершина роговой оболочки, по миллиметровой шкале линейки можно видеть расстояние, центра роговицы от края орбиты. Эта цифра показывает выстояние глаза. Поочередно определяют степень выстояния каждого глаза.
ЛЕКЦИЯ № 6. Диагностика, клиника и лечение воспалительных заболеваний век
Признаки заболеваний век очень характерны. Больных часто беспокоят зуд и жжение в веках, быстрая утомляемость глаз, при этом может наблюдаться изменение формы и размеров глазной щели, положения ресничного края век и др. Патологию век в отличие от заболеваний глазного яблока достаточно легко определить уже при внешнем осмотре.
Резкий отек и гиперемия век могут свидетельствовать о наличии гонобленнореи (у детей), дифтерии, а также абсцесса век, острого мейбомита, ячменя. Отек, особенно в наружном отделе верхнего века, отмечается в случаях воспаления слезной железы. Выраженный «холодный» отек может быть при аллергических состояниях.
При осмотре края век обращают внимание на особенности роста ресниц, наличие изменений кожи у их основания, состояние выводных протоков мейбомиевых желез. Для уточнения диагноза тщательно исследуют веки и их положение при боковом освещении и пальпаторно. Во время осмотра обращают внимание на наличие повреждений кожи, которые могут быть входными воротами для инфекции.
1. Абсцесс века (abscessus palpebrae)
При осмотре определяется гиперемия кожи век, пальпаторно выявляются уплотнение (отек, инфильтрация) и напряжение тканей, их болезненность.
Кроме того, могут быть увеличены и болезненны предушные лимфатические узлы. Если наряду со всеми этими признаками имеются локальное размягчение и флюктуация, то целесообразно вскрытие абсцесса (инцизия).
При отсутствии флюктуации показаны назначение антибиотиков в виде инъекций вокруг абсцесса и прием антибиотиков или сульфаниламидов внутрь, УВЧ-терапия.
2. Мейбомит (meibomitis, hordeоlum internum)
Если при осмотре больного в области век наблюдается ограниченная инфильтрация, веко болезненно при пальпации, а при выворачивании сквозь конъюнктиву виден просвечивающий желтоватый очаг в хряще, то несомненен диагноз мейбомита – острого гнойного воспаления мейбомиевой железы. Тяжело протекающий мейбомит может привести к образованию обширного абсцесса века.
Лечение. Согревающие процедуры, УВЧ-терапия, дезинфицирующие средства.
Это опухолевидное, ограниченное, несколько выступающее образование, плотное на ощупь, болезненное, спаянное с хрящом. Возникает оно обычно после острого воспаления века (мейбоми-та) и в ряде случаев постепенно увеличивается.
