Прежде считалось, что для ранних этапов острого лейкоза типично развитие анемии. Однако позднее сложилось убеждение, что симптом анемии, во всяком случае для острого лейкоза, может долго не выявляться. Важнейшей задачей лечения лейкозов И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев [1970] считают сохранение и восстановление красного кроветворения и борьбу с анемией (в том числе при миелоидном и лимфоидном лейкозах), а критерием положительного лечебного эффекта — улучшение в первую очередь состава красной крови.
В старых руководствах лейкоз однозначно считался неизлечимым заболеванием, летальный исход которого можно было лишь отдалить. Случаи самопроизвольного или под влиянием терапии излечения считались казуистическими, и правильность диагноза ставилась под сомнение.
С введением в практику лечения лейкозов кортикостероидных и специальных цитостатических препаратов взгляд на возможность излечения от лейкоза принципиально изменился. Появление полных гематологических ремиссий, исчисляемых многими месяцами и годами, с восстановлением физиологической регенерации крови позволило поставить вопрос о принципиальной и практической обратимости острого лейкоза. В отношении хронических лейкозов это стало понятным намного раньше.
В связи с изложенным изменилось и отношение к случаям самопроизвольного излечения от лейкоза или возникновения спонтанных и длительных ремиссий. Эти сведения стали серьезно изучаться. И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев [1970] собрали имевшиеся в литературе сведения о самопроизвольных ремиссиях, которые возникли у 104 больных острым лейкозом, в том числе у 67 из них причиной ремиссии были нагноения, у 35 — инфекция, у 2 — пневмония. Имеются отдельные случаи очень длительных ремиссий острого лейкоза, вызванные инфекцией (до 10 лет) и нагноениями (до 12 лет).
Описаны два случая ремиссии острого лейкоза до 1—3 лет, вызванные беременностью. Однако имеются и другие, более многочисленные примеры отягощающего действия инфекции, которая является главной непосредственной причиной смертельных исходов при лейкозах. У обезьян как видовая особенность течения гемобластозов отмечено сравнительно частое возникновение спонтанных ремиссий, иногда до 4 лет и более, т. е. практически полное самовыздоровление.
В литературе описано около 600 случаев ремиссий и самоизлечения от рака под влиянием лихорадки, инфекции, вакцинации, гормональных изменений, хирургических операций и сделан вывод, что это связано с изменением взаимоотношений между организмом и опухолевым процессом. И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев [1970] приводят сведения и о том, что имелись случаи, когда больных хроническим лимфолейкозом выписывали из стационара как безнадежных, однако у них в дальнейшем исчезали клинические и гематологические проявления заболевания.
Влияние указанных факторов на возникновение спонтанных ремиссий и самовыздоровления при лейкозах, по-видимому, обусловлено воздействием их на собственные физиологические защитные силы организма с активизацией их, и в первую очередь активизацией механизмов иммунологической защиты. Имеется прямая связь между частотой возникновения неоплазм и иммунологическим статусом организма. Для нас существенно, что концепция иммунологического надзора привлекает основное внимание не к самому опухолевому процессу, а к состоянию организма, его защитных сил.
Таким образом, в отдельных случаях лейкоз не является заболеванием с неотвратимо неблагоприятным исходом. В тяжести течения и в исходе заболевания значительную роль играют собственные физиологические защитные силы организма. Сохранение избыточной или извращенной функции их при некоторых формах лейкоза предполагает возможность подхода к лейкозам как к своеобразным болезням компенсации.
Клинические проявления предлейкоза
Особое внимание в настоящее время уделяется начальным проявлениям лейкоза и предлейкозным состояниям, которые, как правило, остаются вне наблюдения специалистов, но могут быть определены в ряде случаев ретроспективно. В последнее десятилетие укоренился термин «предлейкозный синдром» для характеристики состояния организма перед развитием безусловно специфических для лейкоза клинических проявлений. Однако оказалось очень трудным отделить начальные проявления лейкоза от тех проявлений, которые можно отнести к предвестникам возможного, но не обязательного развития в последующем лейкоза.
К проявлениям предлейкозного синдрома относят прежде всего явления анемии, которая может быть разного типа. Эта анемия сопровождается часто сокращением продолжительности жизни эритроцитов и увеличением селезенки. Иногда отмечаются изменения размеров и формы эритроцитов. Часто наблюдается гиперпластичный костный мозг с преобладанием красного ростка. В периферической крови, кроме уменьшения числа эритроцитов, нередко обнаруживают уменьшение числа лейкоцитов или тромбоцитов и тогда говорят о явлениях цитопении. В отдельных случаях отмечается сохранение числа эритроцитов и гемоглобина на уровне верхних показателей нормы при нестабильности числа лейкоцитов или уменьшении их и некотором увеличении числа ретикулоцитов. Может развиваться типичная миелопролиферативная реакция костного мозга, неотличимая от реакции, возникающей по другим причинам.
Появление дефектов созревания предшественников эритроцитов, гранулоцитов или моноцитов или дефектов в мегакариоцитах при нормо- или гиперпластичном костном мозге обычно относят к начальным признакам лейкоза, хотя и они не являются абсолютно надежным свидетельством начавшегося развития лейкоза.
М. Саарни и Дж. Линман в 1973 г. обобщили литературные сведения о 143 случаях достаточно надежного диагноза «предлейкозный синдром». Этот диагноз ставился редко. Так, в одной группе из 322 больных острым лейкозом достаточных сведений для ретроспективной постановки диагноза «предлейкозный синдром» было только в 21 случае, когда острый лейкоз развился спустя 3—39 мес. В другой группе из 580 больных ни у одного больного не оказались достаточными ретроспективные данные для рассмотрения вопроса о наличии или отсутствии у них симптомов предлейкозного синдрома. У тех 143 больных, у которых можно было поставить диагноз «предлейкозный синдром», наблюдались разнообразные, но совершенно неспецифические проявления; среди них в 10—15% случаев — увеличение селезенки и печени, инфекция. Анемия изолированно или в сочетании с нейтропенией и тромбоцитопенией в различных комбинациях была в большинстве случаев. Отмечались нередко изменения размеров и формы эритроцитов. Однако в большинстве случаев наблюдали нормохромные эритроциты. В небольшом числе в крови появлялись ядерные эритроциты. Число ретикулоцитов — в норме или слегка увеличено. В большинстве случаев костный мозг был гиперплазирован (увеличен в размерах) в основном за счет красного ростка с возникновением в ряде случаев мегалобластических изменений — появлением наиболее ранней морфологически различаемой клетки. Гранулоцитарный отдел костного мозга обычно характеризовался смещением влево гранулоцитарной формулы, отмечали умеренное увеличение ранних предшественников и запрет на созревание клеток. Выживаемость меченных 51Cr эритроцитов или нормальна, или сокращена. Фетальный гемоглобин может быть увеличен. Уровень в плазме крови витамина B12 и солей фолиевой кислоты не уменьшен, и терапия этими препаратами неэффективна. Продолжительность периода от постановки диагноза «предлейкозный синдром» до развития лейкоза — чаще всего от 6 мес до 5 лет, но может быть и значительно больше, например до 20 лет.
Авторы представили и результаты собственных клинических наблюдений. Из 132 больных с обостренной миеломопоцитарной лейкемией только в 34 случаях было достаточно данных для детального анализа состояния перед развитием лейкоза. Среди них увеличение селезенки или печени отмечено у 10 человек, анемия в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией или без них — у абсолютного большинства (29 больных), нормальный или несколько увеличенный процент гемоглобина — у 25 человек, изменения размеров или формы эритроцитов — у всех, появление ядерных эритроцитов в крови — у 23, гиперплазия костного мозга — у 26 (гипоплазия лишь у одного), эритроцитарная гиперплазия — у 17 больных (эритроцитарная гипоплазия — лишь у трех). Среди причин обращения к врачу в пяти случаях — инфекционные процессы. В эритроцитарном отделе костного мозга нарушения созревания предшественников выявлены у 30 человек, столько же — в других отделах.
